제이여성병원

자궁근종의 원인은 알려져 있지 않습니다.
몇몇 연구에 따르면 각각의 자궁근종은 자궁근육층의 평활근에서 발생하는 하나의 종양세포로부터 발생한다고 알려져 있기도 합니다.
높은 가족력을 갖게 되며, 대체로 비만의 여성에서 더욱 흔합니다. 육안적으로 자궁근종은 그 크기와 수가 다양한 결정 모양의 종양입니다. 1cm 미만의 아주 작은 크기부터 20cm 이상 큰 경우도 있습니다.
대부분의 자궁근종은 고무처럼 단단하나, 때로는 석회화 된경우 돌처럼 단단하기도하며, 변성이 된 경우 무르기도합니다. 대개 수술시에 잘 박리되는 결체조직의 가성캡슐을 가지고 있으며 이는 자궁근층과 분리되어 있고 절단면은 소용돌이 치는 양상을 보입니다. 자궁근종은 약 2/3에서 퇴행성 변화를 보이며, 각각의 이상성을 보이는 세포의 수준에 따라서 평활근의 악성(암)의 가능성이 있기도 하나, 악성으로의 변화는 아주 극히 드문 것으로 알려져 있습니다.
그러나 폐경 이후에도 그 크기가 증가하는 경우에는 암의 가능성을 고려해야 합니다.

대부분의 근종은 증상이 없으며 약 20-50%만이 증상을 느낄 수 있습니다.
자궁근종이 있는 62%의 여성에서 다양한 증상을 나타내는데, 이것은 자궁의 위치와 크기, 개수와 동반하는 변성에 따라 다양하게 나타납니다.
증상으로는 월경과다를 주로 호소하며 이로 인해 수술적 치료가 필요하기도 합니다.
만성골반통이 생길 수 있으며, 이는 생리통이나 성교통으로 나타나기도 하고, 골반내의 장기를 눌러서 생기는 빈뇨, 부분적 또는 완전 요관 폐색이나 변비, 장폐색, 자궁외번, 하지정맥류, 정맥염, 부종등의 증상이 나타나기도 합니다.
또한 자궁근종의 염전이나 경색 또는 이차변성으로 인해 급성 통증이 나타날 수도 있습니다.

자궁근종은 가임기 연령에서 높은 비율로 존재하며 정기검진을 하는 동안에 우연히 발견되는 경우가 많습니다.
산부인과 진찰실에 시행하는 이학적 검사와 초음파등의 골반내의 영상검사로 진단할 수 있습니다.
이학적 검사상 전반적인 자궁의 크기가 증가되고 불규칙한 특징을 보이며 이는 골반내 종양과 감별을 해야합니다.
자궁내에서 장막하, 점막하, 벽내 근종으로 위치하기도 하며, 자궁경부나 자궁의 인대부위에 위치하기도 한다.

자궁근종의 치료는 증상없이 우연히 발견된 경우에는, 정기적인 검사(골반내진 검사와 초음파 검사등)를 시행하면서 정기검사하기도 하며, 증상의 여부등에 따라 치료를 시행하게 됩니다.
치료방법으로 호르몬 치료로는 에스트로겐과 프로제스틴의 호르몬 사용, 성선자극분비 호르몬 유사체와 길항제, 아로마타제 저해제, 안드로겐 치료, 프로제스틴 함유의 자궁내 삽입장치가 있습니다.
수술적 치료로는 자궁을 보존하는 자궁근종 절제술, 자궁을 제거하는 자궁적출술이 있습니다.
각각은 조건에 따라 개복과 복강경, 자궁내시경으로 시행할 수 있습니다.
그외의 방법으로는 방사선과적인 방법으로는 자궁동맥 색전술이 있으며, 이는 자궁근종으로 연결되는 주요 혈관들을 폐색하여 일종의 괴사를 유도하는 방법으로 연구에 따르면 근종 부피의 46%의 감소를 보인다고 합니다.
또한 자궁근종 용해술이 있으며 이는 고주파 등을 이용하여 자궁근종을 녹이는 치료입니다.

자궁근종의 치료 : 정기 검사
증상이 없는 자궁근종의 경우에, 치료를 받아야만 하는 표준화 되어 있는 기준의 크기는 없습니다.
비록 근종의 크기가 크더라도 암의 가능성이 없다면 환자의 나이, 임신을 원하는지 여부, 자궁을 보존하고자 하는 욕구, 수술을 원치않음 등에 따라서 치료계획을 세우게 됩니다.
골반내진 검사와 초음파 검사를 내원시에 시행하고 약 6-8주마다 그 크기와 근종의 성장 패턴등을 확인합니다.
만일 근종의 성장이 완만하고 암의 가능성이 없다면 별다른 치료 없이 3-4개월마다 정기적인 검진을 시행하여 관찰합니다.

자궁근종의 치료 : 약물적 치료
약물치료는 주로 호르몬 치료를 말하여, 이는 여성호르몬을 조절하는 방법입니다.
자궁근종이 왜 발생하는지에 대한 정확한 원인은 밝혀져 있지 않지만 여성호르몬인 에스트로겐도 큰 영향을 주는 것으로 알려져 있습니다.
따라서, 에스트로겐의 분비량이 많은 임신기간 중에 대체로 혹의 크기가 자라게 되고 에스트로겐의 분비량이 적은 폐경기 이후에 그 크기가 줄어들게 됩니다.
약물치료법은 성선자극 호르몬을 피하주사나 근육주사로 투입해 여성호르몬을 억제하고 근종의 크기를 줄이는 방법입니다.
호르몬 주사는 한 달에 한 번, 약 3개월 가량 투입하면 혹의 크기를 40~50% 정도로 줄일 수 있습니다.
그러나 호르몬 주사 가격이 비싼 편이고 약의 투입을 중단했을 경우 다시 커지거나 심지어 기존의 혹 크기 이상으로 자라는 경우도 있습니다.

자궁근종의 치료 : 수술적 방법
자궁근종에 의한 증상이 나타나는 경우로 일련의 비수술적 치료로 효과가 없는 경우에만 시행하게 됩니다.
수술의 방법에는 크게 자궁근종만을 제거하는 방법과 자궁을 모두 제거하는 방법이 있습니다. 자궁근종만 제거하는 경우에는 자궁을 보존하여 임신을 할 수 있다는 장점이 있지만, 재발할 수 있다는 큰 단점이 있습니다.
자궁근종 제거의 방법으로는 개복하 자궁근종절제술, 복강경하 자궁근종절제술, 자궁강내에 자궁근종이 있는 경우의 자궁경하 자궁근종절제술이 있습니다.
자궁근종을 포함한 자궁을 제거하는 방법에는 개복하 자궁적출술과 복강경하 자궁적출술 그리고 질식자궁적출술이 있습니다.
개복하 자궁적출술을 시행하는 경우는 자궁의 혹이 암으로 의심되거나 크기가 너무 크고 혹이 수술하기 어려운 곳에 위치해 있을 때, 또 골반내 조직들이 심하게 서로 달라붙어 있는 등 복강경이나 질식 자궁적출술이 불가능하다고 판단될 때에 시행하게 됩니다.
이 수술법은 배꼽 아래 부분을 12cm정도 절개해 시행하며 직접 손으로 시행하기 때문에 가장 간편하고 쉬운 수술이나 수술후 복막염, 골반염, 유착과 같은 합병증이 생길 가능성이 다른 수술보다 높으며, 통증이 심하고 또 상처가 크기 때문에 회복시기가 길어집니다.
복강경수술은 수술부위를 절개하지 않고 복부에 직경 2~3cm정도의 구멍을 2~3개 뚫어 복강경을 삽입, 이곳에 부착된 카메라로 수술시야를 확대된 비디오 모니터를 보며 수술하는 방법입니다.
첨단기계를 이용해 미세한 부분까지 정확하게 보면서 수술하기 때문에 수술의 정확성이 크며 개복술과는 달리 상처가 거의 없고 회복이 빠르다는 장점이 있습니다.
게다가 복강경수술은 개복술보다 2~3일 정도 퇴원시기를 앞당길 수 있고 수술 당일 혹은 다음날 음식을 섭취할 수 있습니다.
뿐만 아니라 빠른 시일 내에 일상생활로 환자들이 가장 선호하는 수술법이나 집도의의 기술이 요구되는 수술입니다.
질식자궁적출술은 자연분만 하듯이 질을 통해 커져 있는 자궁을 적출하는 방법으로, 복부에 전혀 상처가 나지 않습니다.
그러나 골반의 크기가 부적당하거나, 혹의 크기가 너무 커서 질 밑으로 꺼낼 수 없을 경우에 수술이 힘들고 복강내 유착이 있을 경우 장손상, 요관손상, 방광 손상등의 합병증의 빈도가 증가한다는 단점이 있어 일부 의사들은 기피하는 경향이 있습니다.
대신 흉터가 없고 회복이 빠르며 통증이 적다는 것이 장점입니다.

그 외의 자궁근종의 치료 : 자궁동맥 색전술
자궁동맥 색전술(경피경도자색전술)은 지름이 1cm인 도관을 대퇴동맥을 통해 자궁동맥까지 삽입한 뒤 색전물질을 주입해 혈관을 막아버리는 방법입니다.
자궁동맥을 통해 자궁근종이 영양공급을 받으므로 이를 막아 혹이 더 이상 자라지 못하게 하거나 크기가 줄어들도록 하는 방법입니다.
이 방법은 국소마취를 하는 데다 시술시간도 1~2시간 정도로 짧고 또 직접 자궁과 연결되지 않아 자궁을 보호할 수 있고 입원기간도 단축된다는 장점이 있지만 근종을 완전히 제거 하는 것이 아니어서 재발의 여지가 남는 것과 시술후 통증이 심할 수 있다는 것이 단점입니다.
또한 감염, 폐색적증, 시술도중 혈관을 다칠 가능성(심한 출혈)이 있습니다.
인접한 다른 혈관을 결찰한 경우에 조기 난소기능부전, 대음순 괴사, 전체 자궁의 괴사 등의 합병증이 올 수 있으며, 방사선 촬영을 해야 한다는 것도 단점입니다.

그 외의 자궁근종의 치료 : 자궁근종 용해술, 하이푸시술
자궁근종 용해술은 복강경으로 자궁근종에 접근하여 레이저요법, 냉동요법, 응고요법 등을 이용하여, 자궁근종의 단백질 성분과 혈관을 파괴하는 방법으로 비교적 간단하나, 골반내의 심한 유착을 유발하고 재발가능성이 있다는 단점이 있으며, 안정성, 가임력 회복등에 대한 명확한 치료성적이 아직 보고되지 않은 방법입니다.

통상적인 약물요법이나 호르몬제 요법으로 효과가 없는 경우에만 수술적 치료가 적극 권유됩니다.
암과 달리 자궁근종은 양성종양이라 생명에 직접적인 위협을 주지않고 악성종양으로 변해 자궁암으로 발전한 경우는 0.5% 미만일 정도로 적기 때문에 크게 걱정하지 않아도 됩니다.
또한 자궁근종 진단을 받은 환자들 중에서 3분의 2정도는 일상생활이나 임신, 성생활 등에 불편을 느끼지 않기 때문에 특별한 치료를 받지 않아도 됩니다.
다만 6개월에 한번씩은 정기검진을 받아 혹의 상태를 체크해야 합니다.

근종이란 자궁의 근육층에 생기는 혹을 말하는 것으로 간혹 산부인과에서 자궁의 물혹이라고 설명하기도 하나 이것은 올바른 표현은 아닙니다.
물혹이란 것은 혹안에 액체성분의 내용물이 들어 있는 경우를 말하는 것으로, 종종 자궁선근증과 동반된 경우나 자궁근종의 2차변성에 의한 경우가 있을 수 있으나, 대부분의 근종은 단단한 모양으로 보입니다.
또한 자궁근종의 위치에 따라 난소나 나팔관의 혹과 혼돈 되어 보일 수도 있으며 이경우 물혹이 많이 나타납니다.

꼭 받아야 하는 것은 아닙니다. 이전의 연구들을 보면 자궁근종의 위치에 따라서 조기 진통이나 유산가능성과 정상적인 질식분만이 불가능한 경우도 있다고 합니다.
또한 임신시에 자궁근종의 2차변성으로 인해서 심한 통증을 유발할 수도 있어서 그 크기, 개수 그리고 위치등에 따라서 치료 여부를 결정해야 합니다.

연구에 의하면, 자궁근종을 가진 여성의 대부분은 정상적인 분만을 할 수 있으나, 임신과 관련하여 자궁근종 여성의 10%에서 유산이나 조기 분만진통, 자궁내 성장지연, 태아위치 이상 등의 임신의 합병증이 나타나는 것으로 보고 하고 있으며, 이는 자궁근종의 위치나 크기와 관련성이 있습니다.
자궁근종은 임신시에 호르몬의 영향으로 그 크기가 커지나 그 변화를 예측할 수 없는 경우가 70-80%에 이릅니다.
이런 경우에는 주치의와의 정확한 상담이 필요합니다.

폐경이 되지 않은 경우에, 자궁근종등의 원인으로 난소는 그대로 남겨 둔 채, 자궁만을 적출하게 되는 경우에는 호르몬 치료가 필요하지 않습니다.

자궁선근증이란 자궁의 내벽이 이상적으로 두꺼워져 있어 정상자궁 보다 전체적으로 커져 있으며, 조직학적으로 자궁근층내의 평활근의 비대를 동반한 비침윤성의 자궁내막 조직(자궁내막 샘과 기질)이 발견되는 질환을 말합니다.
일반 여성의 1%에서 발생하는 비교적 흔한 양성 질환으로, 흔히 자궁선근증은 자궁내막증과 자궁근종은 동반하며, 주로 젊은 여성(30-40대)에서 발생되지만, 증상이 있는 여성의 평균 나이는 40대 정도입니다.
그 원인은 불분명하지만, 이전 연구 결과에 따르면 임신력(parity), 제왕절개횟수, 유산시술을 받은 횟수, 생리통과 비정상 자궁출혈이 있는 경우 그 발생도가 증가한다고 알려져 있습니다.
그리고 치료법으로 자궁선근증은 수술로 제거할 수 있는 병변은 아닙니다.

자궁근종의 가장 의미있는 변화는 암성 변화와 퇴화성 변화입니다.
자궁근종이 암으로 변화하는 빈도는 0.5% 정도로 매우 드물고, 많은 연구들도 약 1/200~1/1000 정도로 보고하고 있습니다.
암의 경우 자궁육종과 관련이 있으며 일반적으로 이야기하는 자궁암(정확한 표현, 자궁경부암)과는 다릅니다.

자궁은 내막층, 근육층 그리고 장막층으로 구성되는데 자궁 선근증은 자궁 내막의 기저부와 근육층을 분리하는 정상 조직 체계가 어떤 원인에 의하여 붕괴되면서 자궁 내막 조직이 근육층으로 침범하여 자궁 근육층에는 원래 없어야 할 자궁 내막의 선과 기질 조직이 존재하면서 그 정도에 따라서 무증상이거나 증상을 야기하기도 하는 흔한 부인과 질환 중 하나입니다.

유방암, 자궁내막암, 자궁내막증 그리고 자궁근종과 같은 질환과 마찬가지로 에스트로rps이라는 여성 호르몬에 의존합니다.
자궁선근증을 유발한다고 알려진 여러 위험 요소로는 출산 횟수 및 자연적 그리고 인위적인 유산 횟수, 제왕 절개술, 그 외의 자궁 수술력 등이 있습니다.

대략적으로 4-5명의 여성 당 1명꼴로 생긴다고 보시면 되겠습니다.
주로 35-50세의 가임기 후반의 여성에서 가장 흔하고 이 중 80% 이상이 임신한 경험이 있는 여성에서 보입니다.

흔한 증상으로는 40-50%(23-82%)에서 생리양의 과다, 15-30%(28-48%) 정도에서 생리통 호소, 7% 정도의 성교통 그리고 커진 자궁에 의해 방광과 장이 눌려져서 생기는 증상 등이 있습니다.
그러나 이런 증상은 자궁선근증에 의해서만 나타나는 것은 아니며 자궁근종 및 다른 질환에 의해서도 가능하기에 상기 증상이 있을 시는 반드시 병원을 방문하셔서 전문의의 검사를 받으셔야 합니다.
또한 자궁선근증이 있는 경우의 약 30-35%에서는 증상이 없다고 하며 이 경우는 초음파나 MRI 촬영 등 다른 질환을 위해 검사하다가 우연히 발견되어서 알게 됩니다.

과거에는 자궁 적출술 후에야 진단이 가능했지만 최근에는 질식초음파, MRI 등의 영상 촬영 기법의 발달로 수술 전에 진단이 가능하며 이로 인하여 적절한 치료법을 선택하는데 많은 도움이 되고 있습니다.
질식초음파는 대부분의 병원에서 자궁선근증이 의심될 때 일차적으로 선호되는 검사입니다.

기성복을 구입하면 그 옷에 자신의 체형을 무조건 맞추어야 하지만 맞춤형 옷은 자신의 체형에 따라 개별화된 디자인으로 옷을 만들 수가 있듯이, 자궁선근증의 치료 또한 과거에 비해서 진단 방법의 발달로 현재는 환자의 요구, 질병의 정도와 타입에 따라서 약물적, 수술적 혹은 복합적 치료 등으로 다양성을 가지게 되었습니다.
자궁근종이나 자궁선근증은 여성 호르몬과 관련이 있기에 폐경이 되고 나면 증상이 없어지기도 하고 더 이상 커지지도 않으며 오히려 크기가 다소 감소하는 경우도 있기에 환자의 나이와 앞으로 임신을 유지할 것인지의 여부, 환자의 자궁 유지 의사 등에 따라서 치료의 방향이 달라집니다.

1. 약물적 치료

a) 호르몬 첨가 자궁내 피임 장치의 삽입( 미레나 루프 )
이 장치의 시술법은 일반적 자궁내 피임 장치 삽입법과 동일하며 차이점은 일정한 시간에 일정한 양의 황체 호르몬이 방출되면서 과다한 생리양을 호소하는 여성에서 생리양을 줄여 줍니다.
삽입 후 1년이 지나면 20% 정도의 여성에서는 배란은 하지만 생리가 없어지기도 합니다.
생리통을 줄여주는 작용도 있으며 이 장치의 효과는 삽입 후 5년 지속됩니다.
부작용으로는 삽입 후 첫 수개월 동안 간헐적으로 생리 기간 아닐 때 출혈이 지속되거나, 유방이 단단해 지는 소견 및 골반통이나 분비물이 증가하는 소견 등을 보일 수 있으나 시간이 지나면 대부분은 사라집니다.
b) 성선자극분비호르몬유사체( 여성 호르몬 억제 주사 )
약제 사용이 중단되면 난소 기능이 회복되어 여성 호르몬이 다시 작용하게 되면서 자궁선근증이나 자궁근종 등은 원래 크기로 돌아가기에 영구적인 치료법은 될 수 없고, 수술이 계획된 환자에서 자궁의 크기를 줄여서 수술을 좀 더 쉽게 하고 출혈량을 줄이는 효과를 위해 3-6개월 정도 일시적으로 사용합니다.
사용 기간 동안 안면 홍조나 골밀도 감소, 질 건조증 등 폐경기 증상이 야기되나 단기간 사용 후 중단하기에 회복됩니다.
c) 그 외에도 피임약, 아로마타제 차단제, 다나졸 등의 약제를 사용할 수 있습니다.

2. 수술적 치료
생리양이 너무 많아서 약으로 해결되지 않는 빈혈이 계속 초래 되거나 생리통이나 골반통이 너무 심해서 진통제에 반응하지 않거나 자궁 크기가 너무 커서 주위 장기 압박 증세( 허리나 골반의 통증, 방광을 눌러서 오는 빈뇨, 잔뇨감, 뇨관은 눌러서 신장이 붓게 되는 등 )를 보이는 등 증상 있는 자궁선근증의 근본적인 치료법은 수술로 자궁을 적출하는 것입니다.
앞에서도 말씀 드렸듯이 자궁근종은 상황에 따라서 근종만을 절제할 수 있으나 자궁선근증은 수술을 할 경우 자궁을 전부 적출해야합니다.
수술법은 크게 보면 배 속에 작은 내시경 기구를 삽입하여서 하는 복강경 수술법과 개복하여서 하는 경우가 있겠습니다.
-복강경하 전자궁절제술
-복강경하 아전자궁절제술(자궁경부는 남겨두고 자궁체부만을 수술하는 기법이며 이 방법은 자궁경부암의 위험성은 그대고 남는 것이기에 적응증 여부를 담당의와 충분한 상의를 해야 합니다)
-복강경하 질식자궁절제술(복강경의 도움 하에 질을 통해서 자궁 절제)
-질식자궁절제술(개복하지 않고 질을 통해서만 수술하는 법)
-개복하 자궁절제술이 있습니다.
각 수술기법은 환자가 원하는 것과 현재 환자 상태에 따라서 적응증이 다르니 담당의와 상의하여 본인에게 가장 좋은 방법을 선택하시면 되겠습니다.
꼭 알아두셔야 할 것은 진단이 같다고 해서 모든 환자에게 똑 같은 방법을 선택할 수는 없다는 것입니다.

오늘날 질식초음파와 MRI의 발달로 수술 전에 자궁선근증의 진단이 가능하게 됨으로서 자궁선근증이 불임과 임신 초기 유산을 야기할 수 있다는 가능성이 제시되고 있습니다.
더군다나 자궁선근증이 20대에서도 발견되고 30대 중반부터 상승하는 경향을 보이고 있으며 최근에는 많은 여성이 첫 임신을 30대 후반이나 40대 초반까지 미룸으로써 불임클리닉에서 불임 검사 중에 자궁선근증을 발견하는 경우가 점점 많아지고 있는 추세입니다.
자궁선근증이 불임, 임신 초기 유산, 그리고 그 외 임신과 관련된 합병증에 미치는 영향에 대하여서는 가능성이 있으나 앞으로 더 많은 연구가 필요하겠으며 일부에서는 자궁선근증이 있는 환자에서 상기 합병증으로 고통 받는 환자 경우를 보고하고 있습니다.
한편, 자궁내막증이 있는 불임 환자에서 자궁선근증의 동반은 불임을 초래하는 중요 요소입니다.
자궁선근증과 자궁내막증은 가임기 중 어린 나이에서도 나타나고 생식기를 빠르게 파괴하면서 불임과 상당한 통증을 유발할 수 있기에 빠른 진단을 함으로서 질환이 더 이상 진행되는 것을 가능한 한 막을 수 있도록 하는 것이 바람직합니다.

자궁선근증 자체에서 자궁내막암이 발생될 수 있는 빈도는 극히 드물다고 합니다.
따라서 자궁선근증이 암전단계나 암적인 자궁내막 상태와 연관성이 있다고 말할 수는 없습니다.

안타깝게도 현재까지는 자궁선근증을 막을 수 있는 방법은 없습니다.
일단 자궁선근증으로 진단이 되시면 정기적이 검사를 꼭 하셔서 상황에 따른 치료를 하시기 바랍니다.

자궁내막증이 생기는 원인은 아직까지도 정확히 밝혀내지는 못했으나, 다음과 같은 세 가지 이론이 가장 받아들여지고 있습니다.
첫째는 생리중에 자궁내막 세포가 난관을 통해 역류되어 골반에 자리를 잡아서 생긴다는 이론이며, 일반적으로 생리를 하는 여성에서는 생리혈의 역류가 70~90%에서 나타나며, 자궁내막증을 가진 여성에서는 더 흔하게 나타납니다.
난소나 막힌주머니, 자궁천골인대, 자궁 후면, 광인대의 후면에 더 많이 발생하는 것이 이를 뒷받침 합니다.
둘째는 복막의 상피가 자궁내막조직으로 변화하여 생긴다는 이론, 셋째는 생체 내에서 분비되는 어떤 물질에 의해 복막의 세포가 자궁내막 조직으로 분화한다는 이론입니다.
그러나 이중 하나의 이론만으로는 자궁내막증의 발생을 정확히 설명할 수는 없으며, 그 이외에도 유전적인 영향 및 면역의 이상, 염증반응, Dioxin에의 노출과 같은 환경적인 요인도 발생의 원인으로 연구가 되고 있습니다.

일반적으로 가임기의 여성의 약 7%정도가 자궁내막증을 가지고 있는 것으로 알려져 있습니다.
자궁내막증은 대개 가임기의 여성에서 발견되고 있으나, 청소년이나 호르몬 치료를 받고 있는 폐경후 여성에서도 발견이 됩니다.
골반통이나 불임을 가진 여성에서는 특히 빈도가 높아 낮게는 20%에서 많게는 90%까지도 보고된 바가 있습니다.
전혀 증상이 없는 여성이 아기를 다 출산한 후 피임수술을 위해 복강경하 난관 결찰술을 시행하는 경우 약 3~43%까지 자궁내막증이 발견되었다는 보고도 있습니다.
이렇게 빈도가 다양하게 보고 되는 것은 다음과 같은 요인이 관련이 있습니다.

첫째, 진단방법으로 어떤 방법을 사용하였는지가 관련됩니다. 복강경을 사용한 경우 개복시보다 최소병변 및 경증병변을 더 잘 볼 수 있습니다.
둘째, 대개 증상이 있는 여성에서는 최소병변 및 경증 자궁내막증이라도 더 철저히 검사를 하는 경향이 있습니다.
셋째, 의사의 경험이 중요합니다. 자궁내막증의 경우 미세한 자궁내막증 병변부터, 난소에 혹을 만들거나 유착을 만드는 경우 등의 다양한 형태를 보이며, 이의 진단에 있어서 의사의 경험이 중요합니다.

우리 제이병원 내시경과에서는 많은 경험을 가진 의료진이 복강경을 사용하여 진단 및 수술을 시행하고 있습니다.

자궁내막증은 임신이 잘 안 되는 여성, 생리통이나 성교통, 만성적인 골반통이 있는 경우 의심해야 합니다.
그러나, 이러한 증상은 다른 부인과적 질환에서도 나타날 수 있고, 자궁내막증이 심한 여성에서도 증상이 없는 경우도 있습니다.
경우에 따라 위장관계 증상으로 속이 울렁거리거나 구토증상, 조금만 먹어도 배가 부르거나 가스가 찬 듯한 느낌, 복부팽만감등이 있을 수 있습니다.
이를 자세히 살펴보겠습니다.

(1) 통증 : 특히 처음 생리를 시작했을 때는 통증이 없었으나 이후에 생리통이 나타난 경우 의심할 수 있습니다.
청소년에 있어서는 초경 시작 시부터 생리통이 나타나 검사상 발견되는 경우도 있습니다.
통증의 분포는 다양하지만, 양측성으로 나타나는 경우가 대부분입니다.
국소적인 증상으로 직장이나 요관, 방광의 침범으로 인해 증상을 나타내기도 합니다.
대개 통증의 정도와 자궁내막증의 정도와는 관련이 없는 것으로 되어있으나, 깊이 침범한 자궁내막증(deeply infiltrating endometriosis)의 경우 심한 골반통이나 성교통과의 연관성을 설명한 논문도 있습니다.
이렇게 통증을 일으키는 기전으로는 국소적으로 나타나는 복막의 염증, 조직에 깊이 침투하여 조직의 손상을 주는 것, 유착의 발생 및 섬유화로 인해 두꺼워진 것, 자궁내막의 착상부위에서 나온 생리혈이 모여서 조직의 생리적인 이동으로 인해 당겨짐으로 인해 나타난다고 설명할 수 있겠습니다.

(2) 임신율 저하 : 자궁내막증의 정도가 중증도 및 중증인 경우 난소의 유착을 일으켜, 난관과 난소사이의 움직임을 막아 임신이 잘 되지 않는 것으로 설명하고 있습니다.
그러나 최소병변 및 경증 자궁내막증과 불임과의 관계에는 논란이 있습니다.
⋅불임 : 일반적으로 가임기 여성에서는 한번의 생리주기 사이에서 피임 없이 정상적인 부부생활을 하는 경우 약 25%의 임신율을 갖지만, 경증 자궁내막증 여성에서는 5~11%로 감소가 된다는 연구 논문이 있습니다.
⋅자연유산 : 자궁내막증과 유산과는 관련이 없으며, 약물치료나 수술적 치료 모두 자연임신율을 낮추지는 못하는 것으로 알려져 있습니다.

(3) 내분비 이상 : 자궁내막증은 무배란, 난포의 이상 성장 및 미성숙, 배란 전 여성호르몬인 에스트로겐의 저하, LH surge의 이상, 생리전 소량의 출혈, luteinized unruptured follicle syndrome, 유즙분비 및 고유즙분비호르몬혈증등과 관계가 있다는 연구도 있습니다.

(4) 골반외 부위에 발생하는 자궁내막증 : 증상이 없는 경우도 있으나, 매달 골반외의 부위에 통증이나 만져지는 혹이 생기는 경우 의심할 수 있습니다.
가장 흔하게 침범하는 부위는 장으로 복통이나 허리통증, 복부팽만, 생리주기시 변에 피가 섞여나고는 경오, 변비등이 나타날 수 있습니다.
요관을 침범한 경우는 요관을 막아 주기적인 통증이나 소변을 볼때 통증, 혈뇨등이 나타날 수 있고, 폐를 침범한 경우 기흉이나 혈흉, 생리주기시 피가 섞인 가래가 나올 수도 있습니다.
자연분만시 회음절개를 한 부위나 제왕절개를 했던 상처 부위에서도 생리주기에 통증 및 만져지는 혹이 있는 경우도 이를 의심할 수 있습니다.

자궁내막증은 생리 주기가 짧은 경우, 생리 양이 많거나 기간이 긴 경우, 아마도 이와 관련하여, 생리혈의 역류가 일어날 가능성이 높기 때문에 잘 발생되는 것으로 생각됩니다.
그 원인은 정확히 모르지만 키가 크고 마른 여성에서 더 많이 발견된다는 보고도 있습니다.

특히 예전에는 생리통이 없었으나 최근 생리통이 심해진 여성에서는 부인과 진찰이 필요합니다.
부인과적 내진 시 자궁천골 인대나 막힌주머니(cul-de-sac)의 결절이 있거나 자궁경부의 위치가 변형된 경우, 직장질중격(rectovaginal septum)의 통증을 동반한 부종, 난소의 혹이 만져지는 경우는 이를 의심해야 하며, 더 심하게 진행된 경우는 자궁이 후굴되며 고정되고, 난소 및 난관의 움직임이 저하됩니다.
그러나 임상검사상에서는 실제로는 자궁내막증이 있으나 특이 소견을 보이지 않아 진단을 할 수 없는 경우가 있으므로, 자궁내막증의 진단은 복강경하에서 의심되는 부위의 조직검사로 확진할 수 있습니다.

초음파 검사는 난소에 발생한 자궁내막종의 진단에 큰 도움이 됩니다. (민감도:97%, 특이도:96%)

CT나 MRI도 시행은 될 수 있으나, 대개 초음파가 더 가격이 저렴하고, 더 얻을 수 있는 정보에는 차이가 없어, 처음부터 시행되지는 않습니다.

자궁내막증이 있다고 진단할 수 있는 피검사는 없습니다.
CA125 수치는 중등도 및 중증 자궁내막증 환자에서 증가되기도 하는 것으로 알려져 있으나 모든 환자에 적용되는 것은 아니며, 진단을 위해서보다는 이미 자궁내막증으로 진단되어 치료를 받은 환자에서 재발의 예측에 도움이 됩니다.

전형적인 병변 : 복막표면에 검은색, 짙은 갈색, 푸른색 결절이 있는 경우, 또는 다양한정도의 유착을 동반한 난소의 혹이 있는 경우입니다. (사진)

우측 자궁천골인대 및 막힌 주머니에 짙은 갈색의 반점이 보입니다.

양쪽 난소에 자궁내막종이 보입니다. 방광을 덮고 있는 복막은 미세한 병변인 복막의 황갈색 변성을 보이고 있습니다.
미세한 병변 : 점상출혈, 수포형, 용종모양, 출혈성병변, 하얀 반이나 상처모양, 복막의 황갈색 변성, 난소하 유착등의 형태로 나타납니다. (사진)

직장에 보이는 하얀 반 형태의 자궁내막증입니다.

난소하 유착을 보이는 미세병변의 한 예입니다.

미세 병변인 복막결손 및 점상출혈, 복막의 상처 등이 같이 보입니다.

복막결손의 다른 예입니다.
이러한 조직의 병리학적 소견은 다음과 같습니다.

현미경 검사상 자궁내막조직이 자궁외 조직에서 관찰됩니다.

현재 통용되고 있는 분류체계는 American Society of Reproductive Medicine에서의 분류체계로 각각의 소견에 따른 점수의 합으로 그 정도를 4기까지 나누고 있습니다.


양측 골반 표면에 미세병변인 자궁내막증이 보입니다.
범위가 3cm이상으로 4점에 해당하여 자궁내막증 1기라 할 수 있습니다.

난소의 표면의 자궁내막증 소견 및 심부 자궁내막증으로 인해 난소에 혹을 만드는 자궁내막종의 소견입니다.
처음 사진의 경우 1cm 미만으로 1점, 두번째와 세번째 사진의 경우 3cm이상의 혹으로 20점에 해당합니다.

막힌주머니(Cul-de-sac)의 자궁내막증 병변입니다.
처음 사진의 경우 부분적 폐쇄를 보여 4점에 해당하며, 두 번째 사진의 경우 완전히 막혀있는 모습으로 40점에 해당합니다.

전체적인 자궁내막증 병변의 정도에 따라 점수를 합하여 병기를 설정합니다.
1~5점은 1기, 6~15점은 2기, 16~40점은 3기, 40점 초과의 경우는 4기로 정의하고 있습니다.

자궁내막증은 30~60%의 환자에서는 진행하는 질환입니다.
6개월동안 환자를 관찰했을때 47%에서는 증상이 더 나빠졌으며, 30%는 증상이 좋아졌고, 23%는 증상이 없어졌다는 보고가 있으며, 다른 연구에서 1년 이상의 기간동안 환자를 관찰시 64%는 진행하였고, 27%는 호전되었으며, 9%는 변화가 없었다고도 발표하였습니다.
따라서, 전문의와 상담후 본인의 상태에 따라 약물치료나 수술 치료를 고려하는 것을 권유하고 싶습니다.

자궁내막증을 효과적으로 예방할 수 있는 방법은 아직까지는 알려져 있지는 않으며, 이를 위해 더 많은 연구가 필요할 것입니다.

약물치료는 자궁내막증과 관련된 통증으로 의심되나, 확실하게 진단되지는 않은 경우, 호르몬제의 사용을 시행해 볼 수 있습니다.
일반적으로는 진통제 및 호르몬제가 사용됩니다.
⋅진통제 : 항염증작용을 통해 골반통이나 생리통에 효과를 나타냅니다.
⋅호르몬제 : 자궁내막증의 증식에는 여성호르몬인 에스트로겐과 관련이 있습니다.
따라서 이러한 에스트로겐의 합성을 저하시켜, 이소성 자궁내막조직을 위축시키거나 이소성 자궁내막조직의 자극이나 출혈을 막을 수 있도록 하는 약물의 사용이 도움이 될 수 있습니다.
약물치료는 자궁내막증과 관련된 통증의 조절에 효과적입니다.
특히 수술시 병변을 완전히 제거하지 못한 경우나 수술 후에도 통증이 지속되는 경우 적어도 3개월에서 6개월 동안은 치료를 계속하여, 자궁내막증의 재발을 막아야 합니다.
약물치료동안에는 임신은 불가능하거나 금기입니다.
약물치료가 임신의 기회를 증가시켰다는 증거는 없습니다.
최소병변 및 경증의 자궁내막증을 가진 젊은 여성에서 즉각적으로 임신을 계획하지 않는 경우는 흔히 겪을 수 있는 임상상황입니다.
만성 골반통을 호소하는 청소년기 여성에서 피임약이나 진통제가 듣지 않는 경우 약 70%는 자궁내막증이 있는 것으로 알려져 있습니다.
경증인 경우 진단당시 병변을 제거한 후 재발 방지를 위해 저용량의 피임약을 지속적으로 복용하는 것이 필요합니다.
사춘기 성장이 완전히 이루어진 16세 이상의 청소년에서는 GnRH agonist와 저에스트로겐 상태를 보충하는 치료가 같이 사용되기도 합니다.

각각의 약제의 기전 및 부작용은 다음과 같습니다.
(1) 피임약
(2) 황체호르몬
(3) Progesterone antagonist
(4) Gestrinone
(5) 다나졸
(6) GnRH agonist
(7) Aromatase inhibitors
(8) 선택적 에스트로겐 수용체 조절물질

(1) 피임약 : 특히 6~12개월간 저용량의 피임약을 복용하는 경우, 체내의 호르몬 환경을 가성임신상태로 변화시켜, 임신상태처럼 무월경 및 자궁내막 조직을 유도하여 효과를 볼 수 있습니다.
이 경우 생리통이나 골반통이 효과적으로 조절되는 것으로 알려져 있으며, 무월경 동안에는 하나의 유발요인의 알려진 생리혈의 역류가 일어나지 않기 때문에 도움이 되는 것으로 생각됩니다.

(2) 황체호르몬 (Progestins) : 황체호르몬은 초기에는 자궁내막조직을 임신상태로 변화시키고 이후 위축시키는 작용을 하여, 항자궁내막작용을 하게됩니다.
경구용 및 주사제, 미레나와 같이 자궁내장치로도 사용이 가능합니다.

(3) 황체호르몬 길항체 (Progesterone antagonist) : 이는 자궁내막 조직의 성장을 억제하여 효과를 나타낼 것으로 기대가 되는 약제이나 아직 임상적으로는 사용되고 있지 않습니다.

(4) Gestrinone : 이 약제는 남성호르몬과 유사한 약제로, 항황체호르몬 및 항에스트로겐작용과 항성선호르몬작용을 동시에 가지고 있습니다.
따라서 이 약을 사용하는 경우, 남성호르몬 농도는 증가되고, 에스트로겐 농도는 감소가 되며, 성선자극호르몬의 분비는 저하가 되게 됩니다.
이로 인해, 자궁내막조직이 변성되게 되어, 약 50~100%의 여성에서는 약의 농도에 따라 무월경이 나타납니다.
이 약제는 일주일에 두 번만 약물을 복용하면 되는 것으로 알려져 있으며, 부작용으로는 구역질이나 근육의 경직, 체중증가나 여드름, 피부나 머리카락이 지성으로 되는 등의 남성화 증상이 나타날 수 있으며, 임신은 태아의 남성화 가능성 때문에 약제의 사용기간동안은 금기입니다.

(5) Danazol (다나졸) : 이 약물은 GnRH 또는 난포자극호르몬(FSH)이나 황체화호르몬(LH)의 분비를 억제하며, steroidogenesis를 직접 억제하고, 체내에서의 에스트로겐이나 황체호르몬의 대사를 증가시키는 작용 등을 통해 효과를 나타내고 있습니다.
이러한 영향으로 체내 에스트로겐을 낮추는 작용을 하여 자궁내막증이 자라지 못하게 하며, 무월경 상태를 유도합니다.
이 약물을 사용하는 경우, 남성화 및 저에스트로겐 혈증으로 인한 영향으로 체중증가 및 부종, 여드름이나 지성피부, 질건조감이나 유방 위축, 목소리가 낮아지는 등의 부작용이 나타날 수 있으며, 콜레스테롤 수치를 올리기도 합니다.
특히 다나졸은 간질환이 있는 경우 및 고혈압, 울혈성 심부전, 신기능 저하가 된 환자에서는 금기이며, 임신 시에도 사용금기입니다.

(6) GnRH agonist : 이는 뇌하수체의 성선자극호르몬을 분비하는 세포의 수용체와 결합하여, 성선자극호르몬 분비의 하강 조절 및 탈감작을 일으켜, 저에스트로겐 상태를 만들어 가성 폐경상태를 만들게 됩니다.
이러한 약물의 작용은 이소성 자궁내막 조직에도 적용되며, 이의 사용 시 plasminogen activator나 matrix MMPs의 활성을 감소시키고 이들의 inhibitor의 활성을 증가시켜 유착의 형성도 줄이는 것으로 되어있습니다.
이 약제의 사용 시 나타나는 부작용은 대개 저에스트로겐혈증과 관련되는 것으로 안면홍조나 질 건조감, 성욕감소 및 골다공증을 일으킬 수 있으며, 이런 증상의 감소를 위해 저용량의 에스트로겐을 같이 사용하기도 합니다.
보통 골다공증의 위험을 고려하여 6개월 이상은 사용하지 않습니다.

(7) 아로마타제 저해제 (Aromatase inhibitors) : 다른 치료에 반응하지 않았던 여성에서 사용시 통증의 감소 및 병변크기의 감소가 있었다는 보고가 있습니다.

(8) 선택적 에스트로겐 수용체 조절물질 (Selective estrogen receptor modulators) : 동물실험에서 자궁내막증의 퇴화를 가져왔다는 연구가 있으며, 앞으로 연구가 진행되어야 할 것입니다.

각각의 수술부위에 따른 수술 방법은 다음과 같습니다.
수술의 목적은 복막이나, 난소의 혹, 직장질중격 등에 보이는 모든 자궁내막증 병변 및 유착을 제거하여, 정상 골반 형태를 만들어주는 것입니다.
복강경 수술은 카메라를 이용하여 조직을 확대하여 보는 것이 가능하므로, 미세한 자궁내막증 병변까지도 확인하는데 도움이 되므로 개복수술에 비해 더 유리한 것으로 되어있습니다.
일반적으로 복강경 수술은 흉터가 적으며, 개복수술에 비해 수술후 유착 및 통증도 적고, 입원기간도 단축하며, 직장생활에의 복귀도 더 빨리 할 수 있는 방법입니다.
우리 내시경과에서는 복강경을 이용하여 자궁내막증 수술을 시행하고 있습니다.

난소의 자궁내막증의 경우 표면에 병변이 있는 경우는 증기요법을 사용하며, 3cm 이하의 작은 자궁내막종은 안의 내용물을 제거하고 씻어낸 후 혹의 내부를 증기요법으로 파괴하며, 3cm 이상의 혹에서는 절개를 가하고 혹을 제거하는 방법을 사용합니다.
재발을 막기 위해서는 자궁내막종의 벽을 반드시 제거해야 하며, 정상 난소조직은 남겨두어야 합니다.
우리 제일병원 내시경과에서는 자궁내막종이 있는 경우, 작은 크기에서도 정상 난소조직은 남겨두고, 혹만을 제거하는 수술을 시행하고 있습니다.
수술 전 후의 사진입니다.

자궁내막종의 유착을 제거후 내부의 초콜릿 색깔의 혹 내의 내용물을 씻어낸후 혹을 제거한 모습입니다.
가능한 정상 난소조직은 보존합니다.

직장질중격 및 장을 침범한 자궁내막증의 경우는 수술시 장 천공이나 복막염의 빈도가 2~3%정도로 보고되고 있어 매우 어려운 수술입니다.
수술전 검사시 부인과 초음파 및 IVP, 대장 조영술이나 MRI등도 고려가 필요하며, 수술전 장을 비우기 위한 처치가 반드시 필요합니다.
제일병원 내시경과에서는 이렇게 심한 상태가 의심되는 환자에서는 수술전 2일전부터 죽을 드시고, 수술전 캔으로 된 하제를 처방하여 입원하시기 전에 드시고 오시도록 준비하며, 입원후 두 차례의 관장 및 수술전까지 금식을 유지해 장을 비우기 위한 처치를 시행하고 있으며, 수술시 장을 침범하여 장의 근육층이 약해진 것으로 의심되는 경우 이를 보강하기 위해 봉합을 시행하고 있습니다.

자궁내막증이 너무 심한 경우 복강경 또는 개복 하에 자궁적출술 또는 난소제거술이 시행되는 경우도 있습니다.
대부분의 경우는 개복으로 시행되며, 만약 이러한 근치적 수술이 시행되는 경우는 반드시 보이는 모든 자궁내막조직을 동시에 제거해야 합니다.
본원 내시경과에서는 가능한 복강경으로 수술을 시행하여, 보이는 모든 조직을 같이 제거하도록 하고 있습니다.

경우에 따라 수술전 호르몬 요법을 시행하는 경우도 있습니다.
난소의 자궁내막종이 너무 크거나, 수술전 골반통이 너무 심한 경우, 이전에 자궁내막증 수술을 시행하였으나 또 재발한 경우 등에서는 사용을 고려하기도 하며, 대개는 약 3개월 전부터 GnRH agonist를 사용한 후 수술을 시행합니다.
이 경우 혈관의 분포 및 병변의 크기를 줄여서 수술시 출혈이 더 적고 수술시간이 적게 걸릴 것으로 생각이 됩니다. 이의 증명을 위해 대규모의 연구가 필요할 것으로 생각됩니다.

일반적으로 얘기하는 호르몬 억제주사는 GnRH agonist로 이는 자궁내막증과 관련된 통증의 조절에 효과적입니다.
특히 수술시 병변을 완전히 제거하지 못한 경우나 수술 후에도 통증이 지속되는 경우 적어도 3개월에서 6개월 동안은 치료를 계속하여, 자궁내막증의 재발을 막아야 합니다.
우리 내시경과에서는 특히 수술시 진행된 병기를 보인 환자에서는 재발을 막기 위해 호르몬 억제주사를 투여후, 임신계획 전까지 저용량의 피임약이나 미레나 삽입을 권유하고 있습니다.

최근의 연구에 의하면, 자궁내막증의 병기는 자궁내막증과 연관된 생리통이나 만성 골반통과 관계가 있다고 보고하고 있습니다.
복강경 수술은 경증에서 중증 자궁내막증을 가진 환자의 통증의 조절에 효과적인 치료방법이며, 최소병변을 가진 환자에서는 수술적 제거를 통해 질병이 더 진행하는 것을 막을 수 있는 것으로 생각되고 있습니다.
그러나 수술 후 통증의 감소와 관련된 요인으로 개인의 성격이나 이전의 우울증 정도, 결혼상태및 성적 문제와 같은 심리적인 요인과 자궁선근증이나 자궁근종 등 생리통이나 골반통과 관련된 다른 해부학적 요인이 동반되어 있지는 않은지도 함께 고려해야 할 것입니다.

진행된 자궁내막증 환자에서의 수술 후 임신율은 수술로 정상 골반 구조를 만들어 줄 수 있기 때문에 증가되는 것으로 되어있습니다.
특히 4cm이상의 자궁내막종을 혹만 제거하는 경우 그냥 혹 내부의 내용물만 제거후 소작하는 것에 비해 임신이 더 잘 되는 것으로 되어있습니다.
자궁내막증의 중등도와 가임과는 연관성을 가지며, 각각 I/II/III/IV기의 환자는 수술 후 1년 이내에 임신할 확률이 39%/31%/30%/25%로 보고한 자료가 있으며, 대개 진행된 병기일수록 임신은 저하되는 것으로 생각이 됩니다.
불임과 관련되어 수술이 필요한 경우는 일반적으로 수술전이나 수술 후 약물 치료를 시행하지는 않습니다.
술후 첫 1년 사이에 임신이 가장 잘 되는 것으로 되어 있으며, 2년 이내에 임신이 되지 않는 경우는 불임의 가능성이 있습니다.
미세병변이나 경증의 자궁내막증 환자에서 임신을 위해 수술적 처치를 하는 것에는 많은 논란이 있는데, 이는 치료 없이도 5년 이내 임신 확률이 약 90%에 해당하기 때문입니다.
이에 대해서는 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각됩니다.

자궁내막증은 완전히 병변부위를 제거하지 않는 한 재발을 합니다.
대개 1년에 5~20%의 재발을 보이며, 5년 후에는 약 40%에서는 재발이 됩니다.
이러한 재발은 병기가 높을수록, 추적관찰 기간이 길수록 잘 나타나며, 최근의 연구에 의하면, 수술후 저용량의 주기적 피임약을 복용하는 경우 수술후 1년간의 재발을 줄이는 것으로 되어있습니다.
대개 수술후 5년 이내에 복강경에서 보이는 모든 병변을 제거한 환자에서도 20%에서는 통증이 다시 나타나는 것으로 되어있으므로, 수술시 수술자가 가능한 모든 병변을 제거하고 이후의 약물치료를 시행하는 것이 이를 줄일 수 있는 방법이 될 것으로 생각합니다.
우리 제이병원 내시경센터에서는 복강경 수술로, 보이는 모든 병변을 제거하고, 이후의 약물치료를 통해 재발을 최소화 하고자 노력하고 있습니다.

여성의 복강(골반)내에서 발견되는 종괴 및 낭종의 대부분은 난소 및 자궁부속기에서 생기며, 다음과 같은 질환들을 감별해야 합니다.

낭종형(Cystic)	복합형(Complex)	고체형(Solid)
생리적 난소 낭종 난관수종 자궁내막종 부수 난소 낭종 난소종양 난소암	난관난소 농양 자궁외 임신 난소 기형종 난소암 난소종양	자궁근종 자궁육종 자궁내막암 고체형 난소종양

초경 전 여성에서 발생하는 복강내 종괴의 60-80%는 난소의 생식세포종(germ cell tumor)이며 악성종양의 빈도는 약 20-35%정도입니다.
증상으로는 급격한 종양의 성장으로 인한 복부 또는 골반의 통증이 가장 흔하며, 초음파 검사상 부분적으로 고형, 혹은 여러 개의 막으로 이루어진 낭종으로 진단됩니다.
종양의 염전, 파열, 출혈 등이 동반되거나 악성이 의심되면 수술을 시행해야 합니다.

초경 전 여성에서 발생한 생식세포종(Germ cell tumor; Dysgerminoma)의 초음파 소견.

난포의 발생과 성장, 퇴화가 반복적으로 지속되는 시기로서 반드시 임신여부를 먼저 확인하여야 합니다.
가장 흔한 종양은 성숙 기형종(mature cystic teratoma)으로 50%이상을 차지하며, 상피성 양성종양이나 악성종양은 드물게 나타납니다.
환자의 병력을 청취하고 내진으로 종괴의 성상, 운동성을 촉진하며, 종양표식자 검사, 초음파, 도플러, 그리고 필요한 경우에는 CT나 MRI를 시행하여 진단합니다.
또한 청소년기의 여성은 골반염 등 염증성 골반내 질환의 이환 가능성이 많은 시기로 염증으로 인한 난소 및 난관의 농양, 난관수종등의 가능성도 확인해야 합니다.

폐경 이후에는 난소의 크기가 점차 작아지며 기능을 상실하게 되는데, 이때 발생되는 난소 종양의 30%가 악성(난소암)이며, 50세 이상에서 골반종괴로 인한 수술을 시행할 경우 50%에서 악성으로 밝혀집니다.
나이가 증가하면서 난소암이 발견될 확률은 증가하며, 따라서 폐경 후 여성에서 난소 낭종이 발견되면 수술을 시행하여 악성유무를 확인하여야 합니다.
최근에는 5Cm이하의 난소 낭종은 악성의 가능성이 적어 추적관찰을 하여도 무방하다는 보고도 있어 초음파상에서 단순 낭종의 형상을 보이고 종양표식자검사가 정상이며 증상이 없는 경우에는 악성의 가능성이 적어 추적관찰만을 시행하는 경우도 있습니다.

난소는 에스트로겐과 프로게스테론이라는 호르몬을 분비하고, 생식을 위하여 난자를 배출(배란)하는 2가지 중요한 기능을 가지고 있습니다.
배란이 발생하기 전 난소에는 작은 크기의 낭종들(난포; follicles)이 형성되는데, 이들 낭종들 중에서 단 하나의 난포에서 배란이 발생하게 되며, 배란이 되고 나면 배란 전에 형성되었던 낭종들은 사라지게 됩니다.
하지만, 낭종들 중에서 배란이 발생되지 않은 낭종이 3-5cm 정도로 커지게 될 수 있는데, 이를 난포낭종(follicular cyst)이라 합니다.
또한 배란이 되고 난 난포낭에서도 낭종이 발생하게 되는데, 이를 황체낭종(corpus luteal cyst)이라 합니다.

난소의 정상 난포 형성 과정

배란 직전 우측 난소에 형성된 난포의 육안적 소견.

이렇게 정상적인 생리주기 중 난소에서는 낭종들이 형성되고 소멸되어가는 일련의 과정을 거치게 되며, 정상 생리주기 중에 나타나는 이러한 낭종들을 기능성(생리적) 난소 낭종(functional ovarian cyst)이라고 말합니다.
하지만, 기능성(생리적) 난소 낭종들 이외에도 난소에는 여러 종류의 낭종 및 종양들이 나타날 수 있습니다. 따라서 난소에 발생하는 낭종들을 주의 깊게 진단하고 치료하는 노력이 필요합니다.

가장 흔한 기능성 난소 낭종으로 성숙한 난포나 퇴화중인 난포에서 유동액이 정상이상으로 고여서 발생합니다. 3-5Cm정도로 커지기도 하지만, 8Cm이상으로는 커지지 않습니다.
대개는 무증상이며, 초음파 검사를 시행하면 벽이 얇은 단일소방(unilobular)의 형태가 다발성으로 나타나는 소견을 보입니다.
크기가 큰 경우 난소 염전(꼬임)이나 낭종 파열이 발생할 수 있어 급성복통을 유발하기도 합니다.
대개 우연한 기회에 발견되며 추적 관찰 시 대부분 4-8주정도 지나면 소실되며, 소실되지 않는 낭종인 경우 수술적으로 낭종만을 제거하여 주면 됩니다.

가장 흔한 기능성 난소 낭종으로 성숙한 난포나 퇴화중인 난포에서 유동액이 정상이상으로 고여서 발생합니다. 3-5Cm정도로 커지기도 하지만, 8Cm이상으로는 커지지 않습니다.
대개는 무증상이며, 초음파 검사를 시행하면 벽이 얇은 단일소방(unilobular)의 형태가 다발성으로 나타나는 소견을 보입니다.
크기가 큰 경우 난소 염전(꼬임)이나 낭종 파열이 발생할 수 있어 급성복통을 유발하기도 합니다.
대개 우연한 기회에 발견되며 추적 관찰 시 대부분 4-8주정도 지나면 소실되며, 소실되지 않는 낭종인 경우 수술적으로 낭종만을 제거하여 주면 됩니다.

정상 난소의 초음파 소견(난소 주위에 여러 개의 난포 낭종들이 형성되어 있다.

우측 난소의 기능성 난소 낭종의 초음파 소견(우측 : 3개월 후 소실된 모습)

황체 낭종(corpus luteal cyst)은 배란이 일어난 후 임신이 되지 않은 경우 황체가 비정상적으로 성장하거나 황체낭내로 출혈이 발생하여 낭성변화를 일으킨 것으로, 3Cm이상으로 커지는 경우가 많습니다.
대개 자연소실 되지만 출혈, 염전 등이 발생할 수 있습니다. 프로게스테론이라는 호르몬 분비가 지속되어 무월경 및 불규칙적인 자궁출혈을 일으키기도 합니다.
초음파 검사를 시행하면 단순낭종 형태를 띄며 벽은 부드럽고 종괴 뒷 부분으로 초음파의 음향 증가가 관찰되기도 합니다.
출혈이 발생하는 경우에는 복잡한 형태의 종괴모양을 나타내기도 합니다.

황체낭종의 복강경 사진(좌측 난소에 약 2Cm크기의 황체낭종이 보인다.)

출혈성 황체낭종의 초음파 소견

출혈성 황체낭종의 육안적 소견(황색의 황체내에 검붉은 색의 출혈부위가 관찰된다.)

난포막황체낭(theca-lutein cyst)은 다태임신, 포상기태, 당뇨, 인공수정 등 태반자극호르몬(hCG)의 자극이 과다한 경우 발생하며, 난포를 둘러싸고 있는 난소 기질의 황체화가 특징적인 소견으로 나타납니다.
드물게 발생하며 양측성이 많고, 초음파 검사를 시행하면 양측성의 얇은 벽을 가진 낭성종괴로 보이며, 크기는 3-20Cm까지 다양하게 나타나며, 여러 개의 격벽(septum)이 관찰됩니다. 월경 지연, 질출혈 등을 나타낼 수 있으며 난소 염전이나 출혈이 발생할 경우 급성복통의 원인이 되기도 한다.
대개 원인이 소실되면 자연 소실되므로 수 개월간 추적관찰을 시행하여 소실여부를 확인하면 됩니다.

정상적인 생리주기에 발생하는 난포 낭종이나 황체 낭종 이외에 발생하는 난소 낭종은 난소에 발생하는 종양(tumor, neoplasm)으로 80%정도는 양성종양입니다.
젊은 여성에서 주로 발생하는 난소 종양으로는 성숙 기형종(Mature cystic teratoma; Dermoid cyst), 자궁내막종(Endometrioma), 표면상피유래종양(Surface Epithelial Tumor), 다낭성 난소 낭종(Polycystic ovaries) 등이 있습니다.

좌측 난소 양성 난소 종양의 복강경 사진(좌측 난소에 발생한 약 8Cm크기의 성숙 기형종)

성숙 기형종(Mature cystic teratoma; Dermoid cyst)은 난소 조직이 모발, 치아, 지방조직, 두피 등의 이상조직들을 형성하게 되어 발생하며, 상당히 커질 수도 있습니다.
난소의 염전 및 파열을 유발하여 급성복통을 나타내기도 합니다.
30대 젊은 여성에서 호발하며 양측성은 10%정도 입니다..
기형종 내에 지방성분이 포함되어 있어 쉽게 꼬일 수 있고 치아, 모발 등을 포함하여 특징적인 석회화 소견이 보이기도 합니다.

성숙 기형종의 골반 방사선 검사 결과.(우측 골반이 치아 모양의 석회화 모양이 관찰된다.)

성숙 기형종의 초음파 소견

성숙 기형종의 육안적 소견.(성숙 기형종 내에 지방, 모발, 두피 등의 이상조직이 발생하여 종양을 형성한 것을 확인할 수 있다.)

기형종의 현미경적 소견.(종양내에 연골조직, 지방조직, 갑상선 조직 및 장 분비샘 등의 이상조직이 발달되어 있는 것을 확인할 수 있다.)

표면상피유래종양(Epithelial ovarian tumors)은 난소의 표면에서 발생되는 종양으로 물 또는 겔(Gel)과 같은 액체로 채워져 있고 상당히 큰 크기로 커지기도 하며, 장액성 종양 및 점액성 종양으로 구분됩니다.

장액성 종양은 맑은 액체를 포함하는 낭성 종양으로 상피유래성난소종양 중 가장 흔한 종양이며 모든 양성 난소종양의 15-25%를 차지합니다.
주로 20-50세 사이의 여성에서 나타나며, 30-40대에서 호발합니다.
대부분은 양성이지만 20-25%에서 악성이 보고되고 있고, 12-50%정도에서는 양측난소 모두에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다.
수술적으로 제거된 조직에서 특징적인 석회화 소견으로 진단할 수 있으며, 경계성 및 악성 종양과의 감별이 필요합니다.

장액성 난소 종양의 초음파 소견

장액성 난소 종양의 CT촬영 소견.

점액성 종양은 점액질을 포함하는 낭성 종양으로 크기가 대체적으로 장액성 종양보다는 큽니다.
30-50대에 호발하며, 악성의 빈도는 10%정도이고 약 10%정도에서는 양측난소 모두에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다.
육안적으로 매우 큰 낭종을 형성하며 초음파 검사상 낭종이 여러 개의 격벽(septum)들로 나뉘어져 있는 모양이 특징적입니다.
점액성 난소 종양의 초음파 소견.

점액성 난소 종양의 CT 촬영 소견.

자궁내막종(endometrioma)은 자궁내막을 이루는 자궁내막 세포들이 골반내로 역류되어 골반내에 부착되어 성장하면서 발생되는 자궁내막증 환자에서 발생하게 됩니다.
자궁내막증 세포가 난소표면에 부착되어 성장하면서 월경주기 마다 출혈을 일으키게 되고 이 출혈들이 난소표면에 고이게 되면서 낭종을 형성하게 되는 것입니다.
난소에 낭종을 형성하는 것 이외에도 골반내 유착을 일으키며 자궁, 자궁부속기, 방광표면 및 직장표면에 자궁내막증 세포가 부착되어 성장하게 되면 특징적으로 생리통을 일으키고 불임의 원인이 되기도 합니다.
자궁내막종의 치료는 생리통 및 불임 등의 증상이 심한 경우 또는 낭종의 파열이 발생한 경우에는 수술적 치료를 원칙으로 하며, 자궁내막종을 제거하는 것 이외에 골반내 퍼져있는 자궁내막증 병변들을 동시에 제거해주는 것이 필수적입니다.
수술 이후에는 호르몬 요법 및 진통제 등으로 대증적 치료를 실시하며, 수술 이후 1년 이내에 임신율이 가장 좋다고 알려져 있으므로, 불임이 주증상이었던 환자의 경우 임신을 시도하는 것이 좋습니다.

자궁내막종의 초음파 소견.

난소 낭종 및 종양은 대부분 무증상입니다.
일부의 경우 낭종이 상당히 커지는 경우 아랫배가 불러오면서 복부 및 골반의 압박감이 발생하는 경우가 있을 수 있습니다.
낭종의 위치와 크기에 따라서 그 정도는 달라서 방광을 압박하여 빈뇨 및 절박뇨를 일으키기도 하고, 성관계시 불편감을 일으키기도 합니다.
또한 종양의 종류에 따라서는 호르몬 분비의 이상을 초래하여 월경주기의 변화 또는 이상 자궁출혈을 일으키는 경우도 있습니다.

난소 낭종이 상당히 커지는 경우에는 낭종이 중력에 의하여 꼬이는 현상, 즉 난소 염전이 발생할 수 있고, 난소 낭종이 어떤 기계적 자극에 의하여 파열되는 경우도 있을 수 있습니다.
이러한 경우 급성 복통, 구토, 빈백 등을 나타내게 되며 응급수술을 통하여 치료를 받아야 합니다.
난소 염전이 발생한 후 난소 내 울혈에 의하여 난소가 검붉게 변한 모습.

난소 낭종은 증상을 유발하지 않으므로 자각 증상으로 병원을 찾는 경우는 드물고, 정기 검진에서 우연히 발견되는 경우가 대부분입니다.

1. 다른 질환들과 마찬가지로 환자의 병력청취가 가장 중요합니다.
즉, 자궁내막증의 병력이 있는 환자인 경우 초음파 검사에서 난소낭종이 발견된다면 자궁내막종을 의심할 수 있다.
또한 이학적 검사, 즉 산부인과적 진찰을 면밀히 시행하는 것이 중요다.
내진을 통하여 난소 및 자궁부속기 주위에 만져지는 종괴가 없는 지 확인하여야 하며, 종괴가 만져질 경우 크기와 성상 등을 면밀히 판단해보아야 한다.

2. 혈액검사를 통하여 CA125라는 종양표식물질을 검사합니다. CA125는 난소암이나 자궁내막종, 자궁선근종등에서 증가할 수 있습니다.
따라서 병력청취, 이학적 검사 및 초음파 검사등의 결과를 종합하여 가장 근접한 진단을 설정하고 혈액검사 결과를 해석해야 합니다.
만약 난소종양이 의심되면서 자궁내막종의 가능성이 적은 상황에서 CA125가 증가되는 경우에는 난소종양을 의심해야 하며, 특히 난소암의 가능성을 염두에 두어야 합니다.

3. 초음파 검사
초음파 검사는 난소 종양 및 자궁부속기 종괴의 선별검사에 아주 유용한 검사이고, 대부분의 양성 난소 낭종은 초음파를 이용하여 진단할 수 있습니다.
부인과적 초음파 검사는 대부분 경질초음파로 이루어집니다.
초음파를 질내로 삽입하여 자궁 및 난소를 관찰하는 방법으로 자궁 및 난소에 가장 근접할 수 있으므로 초음파의 해상도가 좋아져 자궁 및 난소의 내부구조를 가장 자세히 관찰할 수 있는 방법입니다.
초음파 검사를 통하여 낭종 및 종양의 위치와 모양을 면밀히 관찰하여 양성 및 악성을 구분하여야 합니다.

4. 도플러 초음파
종양내에 분포된 혈관을 측정하는 초음파 방법으로 양성 종양과 악성 종양을 감별하는데 도움이 되는 방법입니다.

5.CT 또는 MRI
난소암이 의심되는 경우 정확한 진단과 병변의 진행정도를 알아보는데 매우 유용한 검사방법입니다.
수술 전 정확한 치료계획설정에 필요한 검사방법이며, 수술에 적합하지 않는 환자를 선별하는데 매우 유용한 방법입니다.

대부분의 기능성 난소 낭종은 추적 관찰하거나 피임약 등의 호르몬 치료를 수개월 시행하면 자연소실 됩니다.
만약 자연소실 되지 않고 오히려 크기가 증가하는 등의 이상소견이 있는 경우 또는 합병증(난소 염전 또는 파열)이 발생할 경우, 급성 복통 등의 증상을 나타내는 경우에는 수술적으로 낭종을 절제하여주면 됩니다. .

악성의 가능성이 높은 경우 또는 다음과 같은 경우에는 반드시 수술을 시행하여 조직학적인 검사를 통하여 악성종양을 배제하여야 합니다.

① 6-8주 추적 후에도 크기변화가 없는 5Cm이상의 낭종
② 낭종내에 고형성분이 있는 겨우
③ 낭종 벽에 유두상 변화(papillary change)가 있는 경우
④ 10Cm이상의 낭종인 경우
⑤ 복수를 동반한 경우
⑥ 초경 이전이나 폐경 이후에 발견되는 종괴인 경우
⑦ 난소 염전이나 낭종 파열의 합병증이 동반된 경우.

임신 중 난소에 발생하는 낭종 또는 종양은 성숙 기형종 이나 점액성 상피유래난소종양이 가장 흔합니다.
임신 중 악성의 빈도는 2.5%정도로 흔하지는 않으나, 난소 염전, 낭종 파열이 발생할 수 있으며 출산 시 기계적 폐쇄로 인한 난산의 원인이 되기도 합니다.
치료는 6Cm이하의 난소 낭종인 경우 대개 추적관찰을 시행하여 합병증이 발생할 경우에만 치료를 시행하나, 6Cm이상인 경우 임신 제1분기 동안은 관찰하고 프로게스테론의 형성이 난소에서 태반으로 이동하는 임신 제2분기, 16주이후에 수술적으로 치료를 시행하기도 합니다.
또한 임신 중에 난소 낭종에 의한 합병증이 발생하거나 10Cm이상으로 큰 낭종이 발견된 경우 및 악성 낭종이 의심되는 경우에는 발견 즉시 수술적으로 제거해 주어야 합니다.

난소 낭종의 수술적 치료는 크게 개복 수술 및 복강경 수술로 나뉠 수 있습니다.
난소암이 의심되는 경우 또는 상당히 큰 난소 낭종 및 종양을 제거하는 경우를 제외하고는 대부분의 경우 복강경을 이용하여 난소 낭종을 제거할 수 있습니다.
난소암이 의심되는 경우에는 자궁적출술 및 임파선제거술 등을 동시에 시행하여야 하고, 복강경 수술 부위에 난소암이 재발하는 경우가 있으므로 개복수술을 시행하여야 합니다.
복강경 수술은 수술 부위가 적어 수술 후 통증이 감소하고 회복기간을 단축할 수 있으며, 흉터가 적게 남아 양성 난소 종양 및 낭종을 제거하기 위한 수술로 각광을 받고 있습니다.
대부분의 난소 낭종 및 종양은, 수술 중 난소암이 의심되거나 상당히 큰 크기의 낭종 및 종양을 제외하고, 난소를 제거하지 않고 낭종 및 종양만을 제거하는 수술을 시행합니다.
수술 중 난소암이 의심되는 경우에는 복강경으로 낭종 및 종양을 제거한 이후 조직학적 검사를 시행하여 난소암의 유무를 확인하고 난소암이 확인된 경우에는 개복수술로 전환하여 수술이 이루어지기도 합니다.

기능성 난소 낭종 또는 양성 난소 종양을 수술적으로 치료하는 경우에는 일반적으로 자궁적출술은 필요하지 않습니다.
다만, 난소암으로 확인이 된 경우에는 치료적으로 자궁 및 양측난소난관을 적출하는 수술이 필요할 수 있습니다.
자궁을 적출하게 되면 난소 낭종 및 종양만을 제거하는 것보다 출혈이 많고, 주위 장기의 손상 가능성이 증가하며, 수술 및 마취 시간이 증가하게 됩니다.
따라서, 난소 낭종 및 종양을 제거하는 수술을 시행하는 경우 자궁적출술을 실시하는 것은 일반적으로 권장되지 않습니다.

자궁의 해부학적 구조는 가장 안에 비어있는 자궁내강이 있으며 자궁내강의 가장 안에서 밖으로 자궁내막층, 자궁근육층, 장막층의 세가지 층으로 구성되어 있습니다.
자궁내막층은 기저층과 기능층의 두 층으로 이루어져 있으며 생리시에는 기능층이 탈락되면서 생리혈이 일어나게 됩니다.
생리 후에는 다시 기저층에서부터 새로이 기능층이 자라나게 됩니다. 이런 현상은 매달 반복적으로 일어나게 되며 이는 임신을 위한 반복적인 준비 과정이라고 할 수 있습니다.
이런 과정은 여성의 뇌에 있는 시상하부와 뇌하수체에서 호르몬이 분비되고 다시 이 호르몬이 난소에서 여성 호르몬을 분비하게 하고 이 호르몬이 자궁내막에 영향을 주게 됩니다.
이런 시상하부-뇌하수체-난소의 축이 균형을 이루어서 정상적으로 가동이 되어야 정상적인 생리를 하게 되는 것입니다.
이런 축에 영향을 주는 내분비적 원인이 있으면 정상적인 생리에 장애가 오게 됩니다.
임신, 스트레스가 심하거나, 정신적인 충격이 심한경우, 갑자기 살이 빠지거나 증가한 경우, 뇌종양이 있는 경우, 갑상선 호르몬에 이상이 있는 경우, 난소에 이상이 있는 경우 등이 다 이런 시상하부-뇌하수체-난소 축에 영향을 주어서 정상적인 생리에 변화를 가져오게 되는 원인 됩니다.
또한 자궁내막층, 자궁근육층에 해부학적인 문제가 있으면 (예, 자궁내막 용종, 자궁내막 증식증, 자궁내막 염증, 자궁근종, 자궁내막암, 자궁경부암등) 정상적인 생리에 영향을 주거나 생리가 아닌 시기에도 출혈을 일으키는 원인이 될수 있습니다.

본인의 정상적인 생리 형태에서 벗어난 경우를 부정 자궁출혈이라고 정의합니다.
정상적인 생리 주기 : 22- 42일 사이
생리 기간 : 3-7일 사이
생리양 : 20-80ml ( 3시간에 패드 하나 이하이어야 정상임 )

생리양 과다 : 80ml 이상 ( 3시간에 패드하나 이상 사용하는 경우)
생리 기간 연장 : 본인의 생리기간 보다 2일 이상 출혈이 더되는 경우.
성교 후 출혈 : 성관계후에 출혈이 나타나는 경우
생리와 생리 사이의 출혈 : 생리가 끝나고 다음 생리전에 나오는 출혈
폐경후의 출혈 : 폐경되고 12개월이 지났는데도 나타나는 출혈

아래와 같이 다양한 원인이 있습니다.

임신관련 : 자궁외 임신. 임신초기, 절박유산, 잔류태반등
생리학적 : 정상적인 생리주기의 일시적인 장애로 인한 증상으로 가임기 여성에서 흔하게 나타날 수 있습니다.
배란기경에 일시적인 에스트로겐의 감소로 자궁내막의 일부가 탈락되면서 출혈을 보이기도 합니다.

양성 자궁관련 원인
- 자궁근종 : 벽내 근종, 점막하 자궁근종
- 자궁선근증 : 생리양증가 및 생리통이 있는 경우에 흔합니다.
- 자궁내막 용종 : 생리기간 연장, 생리와 생리 사이 출혈, 생리양 과다의 원인
- 자궁경부 용종 : 성교 후 출혈, 생리기간 연장의 원인
- 자궁경부 미란 : 성교 후 출혈의 원인

악성 자궁관련 원인
- 자궁내막암과 자궁내막 증식증 : 폐경후 출혈이 있는경우에 제일먼저 의심해야 합니다.
- 자궁경부암과 자궁경부 이형성증 : 성교후 출혈이 있는 경우에 제일먼저 의심해야 합니다.

전신적 원인
- 외부 호르몬 투여 : 경구용 피임약, 호르몬 첨가된 루프(미레나), 임플라논
- 내과적 원인 : 갑상선 질환, 혈액학적 질환, 자가 면역성 질환, 간질환, 신장 질환, 심장 질환, 대사성 질환

골반 염증: 열감이나 동통과 동반되는 경우가 많습니다.
- 자궁경부 염증 : 임질, 클라미디아등의 성병
- 골반내 염증
- 세균성 질염
- 자궁내막염

기능 장애성 자궁출혈 : 자궁 및 질의 기질적 이상, 임신관련, 전신적 원인을 배제한 경우에 부정 자궁출혈을 보이는 경우에 호르몬 불균형에 의한 원인이라고 판단될시에 진단을 합니다.
- 무배란성 : 배란을 하지 않은 경우에 다음 생리시에 생리양이 과다하거나 생리 예정일 전에 과다한 출혈을 동반할 수 있습니다.
- 배란성 : 정상적으로 생리를 하면서 생리양이 과다한 경우에 의심할 수 있습니다.

자궁이 원인이 아닌 생식기의 출혈
- 위축성 질염 : 폐경 후 여성에서 여성호르몬 부족으로 질이 건조해지는 경우에 발생할 수 있습니다.
- 외음부의 질환 :
- 질의 외상
- 질내 이물질

문진. 신체검사, 혈액 및 소변 검사, 자궁의 기질적 원인 검사를 시행하게 됩니다.

1. 문진
: 생리주기의 형태, 부정자궁출혈의 양상, 임신가능성, 혈액학적 질환이 있는지.
간질환이나 신장질환이 있는지,

2. 신체검사
: 환자가 핼쑥한지, 전신적으로 무기력해 보이는지, 외음부에 이상은 없는지,
질안에 이상은 없는지, 자궁경부에는 이상이 없는지, 골반진찰로 자궁이나 난소에 종양은 없는지

3. 혈액 및 소변검사 : 필요하다고 판단되면 시행합니다.
- 임신 반응검사
- 빈혈유무 및 응고 장애 기능검사
- 간기능, 신장기능검사, 갑상선 기능검사
- 여성 호르몬 검사

4. 자궁의 기질적 원인 검사
- 질식 초음파 검사 : 자궁의 구조적, 기질적 이상을 검사하는 가장 기본적인 검사
- 생리 식염수 주입 자궁조영술 : 질식 초음파검사상 자궁내막에 이상이 보이는 경우에
자궁내막 상태를 정밀하게 확인하기 위한 2차적인 검사방법
- 자궁내막 조직검사
- 진단적 자궁내시경 검사
- MRI 검사

자궁에 해부학적 또는 기질적 이상이 있는 경우에 부정 자궁출혈이 일어날 수 있기에 초음파검사 및 골반진찰로 자궁과 양측난소에 이상 유무를 확인하는 것은 중요합니다.
특히 출혈에 직접적인 영향을 미치는 자궁내막의 이상 유무를 검사하는 것이 중요합니다.

자궁의 구조는 가운데에 자궁내강이라는 비어있는 공간이 있으며 안에서부터 자궁내막층, 자궁근육층, 장막층으로 구성되어 있습니다.
자궁내막층은 기저층과 기능층의 두 층으로 이루어져 있으며 생리시에는 기능층이 탈락되면서 생리혈이 일어나게 됩니다.
생리 후에는 다시 기저층에서부터 새로이 기능층이 자라나게 됩니다.
(그림1). 이런 자궁내막에 이상소견을 일으키는 해부학적 문제가 있으면 출혈을 일으킬 수 있기에 초음파로 자궁의 상태를 확인하게 됩니다.
초음파는 이차원적인 영상을 얻는 방법으로 가운데에 자궁내막층이 보이며 나머지는 자궁근육층이 보이게 됩니다 .
초음파상 자궁내막은 생리직후가 가장 얇게 보이며 생리가 가까울수록 두껍게 보이게 됩니다.
그러나 초음파상 국소적으로 두껍게 보이거나 정상적으로 보여야 하는 두께보다 더 두껍게 보이는 경우에는 자궁내막에 이상소견이 있을수 있다는 것을 알게해 줍니다(사진 1-4).
의심되는 소견이 있으면 초음파에 더하여 생리식염수 주입 자궁조영술을 시행하게 되면은 더 정확하게 이상유무를 확인할수 있습니다.
초음파나 생리식염수 주입 자궁조영술 검사는 생리직후 (생리시작하고 4-6일째)가 자궁내막이 가장 얇은 시기이므로 이상을 확인하기가 가장 적절한 시기입니다.
의심할수 있는 진단은 자궁내막용종, 자궁내막 증식증, 자궁내막 염증, 점막하 자궁근종등이 있습니다.

부정 자궁출혈에서 자궁내막의 이상 유무를 확인하는 것은 중요합니다. 이에 대한 방법은 자궁내막의 전체적인 이상을 보이는 경우는 소파수술, 자궁내막일부 조직검사, 질식초음파, 생리식염수 주입자궁조영술등이 유요한 방법입니다.
자궁내막의 국소적인 병변은 질식 초음파, 생리식염수 주입자궁조영술, 자궁조영술, 진단적 자궁내시경이 유용한 방법입니다.
소파수술, 자궁조영술, 진단적 자궁내시경은 칩습적인 방법이므로 질식 초음파와 생리식염수 주입 자궁조영술이 일차적인 진단방법으로 가장 적절하다고 할 수 있습니다

질식 초음파는 이차원적인 영상을 얻는 것으로 자궁내막의 두께를 측정함으로서 자궁내강의 이상 유무를 유추할 수가 있으나 이의 단점을 보완하기 위하여 자궁 내강 안으로 가느다란 관을 삽입한 후에 소독된 생리식염수를 주입하여 자궁내막의 사이를 확장하고 질식 초음파을 이용하여 자궁내강에 이상 유무를 확인할 수 있는 방법입니다.
부정 자궁출혈을 보이는 환자에서 질식초음파상 확진을 할 수 없는 경우에 추가적으로 검사를 시행하며 정확도는 진단적 자궁내시경과 비슷하며 자궁내시경에 비하여 칩습적 이지 않기 때문에 진단적 자궁내시경을 대체할 수 있는 검사방법입니다. ( 사진 1-3 )
검사 시기는 언제나 가능은 하나 생리시작하고 4-10일경이 자궁내막이 가장 얇은층이기 때문에 이시기에 검사를 하는 것이 가장 정확도가 높습니다.

사진 1 정상 자궁내막의 질식 초음파 소견

사진 1-1 정상 자궁내막의 생리식염수 주입 자궁조영술 소견

사진2 질식 초음파상 자궁내막의 일부가 두꺼워서 용종이 의심되는 소견

사진 2-1 생리식염수 주입 자궁조영술로 확인된 용종 소견

사진 3 초음파상 정상소견이나 부정출혈을 보이는 자궁내막소견

사진 3-1 생리식염수 주입 자궁조영술상 확인된 자궁내막 용종소견

사진 4 초음파상 자궁중앙에 위치한 자궁근종

사진 4-1 생리식염수 주입자궁조영술상 점막 하 자궁근종으로 확인

자궁의 구조는 자궁내막층, 자궁근육층, 장막층으로 구성되어 있으며 가장 안측의 자궁내막과 자궁내막사이에는 공간이 있으며 이공간은 자궁내강이라고 하고 여기에서 애기가 자라게 됩니다.
자궁내막에 이상이 있는 경우에는 자궁내시경을 이용하여 자궁내강안으로 진입하여서 카메라를 통하여 자궁내강의 이상 유무를 확인하고 이를 해결하는 수술방법을 말합니다.
(이는 위내시경 검사시에 카메라가 달린기구가 입,식도을 통하여 위안을 검사하고 필요시에는 조직검사를 시행하는 것과 비슷한 원리이다.)
자궁내시경수술을 필요로 하는 경우 : 자궁내막 용종, 점막하 자궁근종, 자궁내 피임장치 제거시, 자궁내강의 유착박리시, 자궁내강의 기형적 이상시 (자궁내강 중격, 자궁내막 격막등)
생리양 과다를 해결하기 위한 자궁내막 소작술시.

자궁내막의 용종은 자궁내막이 국소적으로 과잉 증식한 상태입니다,
증상 : 생리양 과다, 생리기간의 연장, 생리와 생리사이의 출혈의 원인이 되며 무증상인 경우도 있습니다.
가임기 여성에서는 임신이 잘 안되는 원인이 되기도 합니다.
악성 변화가능성 : 자궁내막암이나 자궁내막암의 전구상태인 자궁내막 증식증과 동반되어서 나타나기도 합니다.
가능성은 0.4%-4%까지로 기관에 따라서 보고하는 차이를 보이며 제일병원의 경우에서는 1.5%의 가능성을 발표하였습니다.
진단 방법 : 질식 초음파에서 자궁내막이 두껍게 보이는 경우에 의심을 할 수 있으며 더 정확한 진단을 위하여서는 생리식염수 주입 자궁조영술을 시행합니다.
(사진 2-1, 3-2, 5)
치료의 기준 : 폐경 전 여성은 증상이 있거나 1.5cm 이상 시에는 제거합니다.
폐경 후나 폐경전후의 여성은 증상에 관계없이 제거합니다.
임신이 잘 안되는 가임기 여성에서는 무증상이라도 제거합니다.
치료방법 : 자궁내시경이 도입되기 전에는 소파수술로 해결하였으나 소파수술은 용종의 위치에 따라서 30%까지도 해결하지 못하는 경우가 발생하므로 최근에는 자궁내시경을 통하여 제거하는 것이 100%확실하기 때문에 표준적인 치료방침입니다.
수술시간 : 수술에 걸리는 시간은 10분 이내이며 당일 입원 당일 퇴원합니다.
정맥을 통한 마취를 시행하며 수술 후에 2시간 정도 휴식을 취한 후에 병실로 갑니다.
(본인이 원하는 경우에는 입원도 가능합니다)

사진 5 자궁내막 용종의 자궁내시경 소견

5-1 자궁내시경으로 용종제거술 후 소견

자궁근종은 자궁의 근육층에 있는 근육세포에서 기인하여서 자란 양성종양으로 그 위치에 따라서 벽내근종, 장막하근종, 점막하 자궁근종으로 구별을 합니다.
벽내근종이나 장막하 근종은 복부을 통한 방법으로 제거을 합니다,
( 개복술 또는 복강내시경식) 점막하 자궁근종은 근육층에서 자란 근종이 자궁내강 안으로 돌출되면서 자라는 형태이며 자궁내강 안으로 돌출된 정도에 따라서 Type 0, 1, 2로 구별합니다.
(이는 생리식염수 주입자궁조영술을 시행하여서 구별할 수 있습니다).
증상 : 생리양 과다, 생리와 생리사이 출혈, 생리기간 연장, 생리통등
진단 방법 : 질식 초음파로 자궁근종은 진단이 되나 근종이 중앙에 위치한 경우는 벽내 근종인지 점막하 자궁근종인지 구별이 되지 않을수 있으며 정확한 진단을 위하여 생리식염수 주입 자궁조영술을 시행하고 자궁내강으로 돌출된 정도에 따라서 Type 0,1,2 로 구분합니다 (사진 4, 4-1, 6, 6-1, 7, 7-1)
치료방법 : Type 0는 대부분이 자궁내강안으로 돌출된 형태이며 Type 1은 자궁 내강
안으로 50%이상 돌출된 경우로서 자궁내시경으로 질, 자궁경부,자궁내강안으로 진입하여서 제거가 가능합니다.
Type 2는 자궁내강안으로 돌출된 부위가 50% 이하인 경우로 크기가 작은 경우에는 자궁내시경 수술이 가능하나 크기가 큰 경우에는 복식 접근방법을 통하여만이 제거가 가능합니다. (사진 6,6-1 7, 7-1)
수술시간 : 수술에 걸리는 시간은 20-30분 이내이며 입원은 하루만 되며 정맥을 통한 마취를 시행하며 수술 후에 2시간 정도 휴식을 취한 후에 병실로 가서 수술 다음날 퇴원합니다.

사진 6 자궁내시경상 점막하 자궁근종

사진 6-1 자궁내시경으로 제거한 후 소견

사진 7 점막하 자궁근종 Type 2의 자궁내시경 소견

사진 7-2 자궁내시경으로 제거한 후 소견

생리양이 증가할 수 있는 원인은 자궁선근증, 자궁근종, 자궁내막 용종등이 있으며 이는 질식 초음파와 생리식염수 주입 자궁조영술을 시행하여서 진단이 가능합니다.
검사 상 자궁에 기질적인 병변이 없는 경우에는 기능장애성 자궁출혈이라고 진단을 할 수 있습니다.

많은 수의 경우에 이럴 때는 기능장애성 자궁출혈이라고 진단이 가능합니다.
기능장애성 자궁출혈시에는 치료방법으로 약물적 치료와 수술적 치료가 있습니다.
약물적 치료로는 경구용 피임제가 흔하게 사용되며 호르몬이 첨가된 루프 (미레나)를 사용하기도 합니다.
수술적 치료로는 자궁내시경을 사용하여 자궁내막 소작술을 사용할 수도 있으며 자궁내막 소작술이 실패시에는 자궁적출술을 고려 할 수도 있습니다.

자궁에 기질적인 병변이 없으면서 계속해서 출혈을 일으키는 기능장애성 자궁출혈환자에서 약물적 치료에 반응하지 않는 경우에 할 수 있는 수술적 방법입니다.
자궁내막은 기저층과 기능층으로 구별할 수 있으며 생리시에는 기능층이 탈락하면서 생리혈이 발생하게 되는데 자궁내막 소작술은 자궁내막의 기저층까지 파괴하여서 다시 자궁내막이 자라는 것을 방지하여서 출혈이 일어나지 않게 하는 방법입니다.
자궁내시경을 이용하며 수술시간은 20-30분이 소요되며 입원은 하지 않으며 정맥하 마취하에 시행하고 수술 후에 2시간 안정을 취한후에 귀가를 하게 됩니다.

자궁내막에 이상이 있을 가능성이 있으며 가능한 원인으로는 자궁내막의 용종, 점막하 자궁근종, 자궁내막의 염증등이 있습니다.
부인과 외래를 방문하여서 검사를 하여야 하며 생리 시작 후 4-6일경에 검사를 하는 것이 가장 정확한 검사가 이루어 질수 있습니다.

가능한 원인으로는 질내 염증, 자궁경부염증, 자궁경부 용종, 자궁경부의 미란, 자궁경부의 이형성증, 자궁경부암등이 원인이 될 수 있습니다.
부인과 외래를 방문하여서 진찰 및 자궁경부 세포진 검사를 시행하여야 합니다.

가능한 원인으로 잔류 태반이나 소파 수술 후에 약간의 찌거기가 자궁내강안에 남아 있을수 있으며 초음파와 생리식염수 주입 자궁조영술로 진단이 됩니다.
치료는 자궁내시경을 이용하여서 자궁내강안에 남아있는 찌거기들을 제거하면 됩니다.

이전의 소파수술이나 자궁의 감염 병력이 있으면 자궁내강의 유착으로 인하여 생리양이 감소하거나 거의 없을수 있습니다．
산부인과 진찰및 초음파검사（필요시 자궁내강 조영술 등을 통하여 진단후에 자궁내시경을 이용하여 유착박리술을 시행하게 됩니다．

골반내장기는 골반 골격, 골반저 근육에의하여 지탱되고 결체조직과 골반인대에의하여 지지되는 구조들로 방광, 자궁, 질 ,직장, 회음부로 구성되어 집니다.
이런골반내 장기가 원래의 위치에서 이탈하여서 질입구 밖으로 탈출되는 것을 골반장기탈출이라고 합니다.
질입구를 기준으로 보았을 때 가장 안에는 자궁이 있으며 위쪽으로는 전질벽과 방광이 위치하고 있으며 아래쪽으로는 후질벽과 직장이 위치하고 있으며 질입구에서 항문사이의 구조를 회음부하고 합니다.
일반적으로는 자궁탈출 또는 질탈출에 대해서만 알고 있으나 그 탈출된 부위에 따라서 자궁탈출 또는 질원개(자궁적출술후에 질 끝)탈출, 전질벽탈출 (또는 방광탈출, 방광류), 후질벽 탈출 ( 또는 직장탈출, 직장류), 회음탈출로 나누어서 탈출의 정도를 측정합니다.

임신,분만,나이,호르몬결핍,선천적 이상,사고등으로 인하여 골반골격이나 골반저근육에 물리적인 손상이나 신경학적 손상이 가해지면 골반저 근육이 약해져서 골반을 지탱하는 역할을 하지 못하게 됩니다.
이러면 골반내 장기들은 골반저 근육의 지탱이 없이 결체조직과 골반 인대에 의하여서만 골반에서 지지를 하게 됩니다.
그러나 이또한 시간이 흐름에 따라서 약해져서 결국은 골반내 장기를 지지한던 결체조직이나 골반인대가 늘어나거나 파열이 일어나서 정상적인 지지를 하지 못하게 되어서 골반장기의 탈출이 일어나게 됩니다.
골반장기탈출의 대부분은 페경 후에 호르몬이 부족한 상태에서 정도가 심해져서 병원을 방문하게 되는 경우가 많습니다.

원래의 위치에서 이동한 골반장기 탈출의 진단은 초음파나 CT같은 기구를 사욯하지 않고 산부인과 의사의 진찰에 의해서 진단이 됩니다.
일반적인 상황에서는 탈출이 일어나지 않으므로 환자에게 복압을 유발할 수 있게 하여서 탈출이 되는 정도를 진단합니다.

질입구를 기준으로 보았을 때 가장 안에는 자궁이 있으며 위쪽으로는 전질벽과 방광이 위치하고 있으며 아래쪽으로는 후질벽과 직장이 위치하고 있으며 질입구에서 항문사이의 구조를 회음부하고 합니다.
일반적으로는 자궁탈출 또는 질탈출에 대해서만 알고 있으나 그 탈출된 부위에 따라서 자궁탈출 또는 질원개(자궁적출술후에 질 끝)탈출, 전질벽탈출 (또는 방광탈출, 방광류), 후질벽 탈출 ( 또는 직장탈출, 직장류), 회음탈출로 나누어서 탈출의 정도를 측정합니다.

1. 전질벽탈출(방광류)- 전질벽과 방광사이에 있는 결체조직이 파열되면서 탈출이 일어나는 형태로서 손상된 부위에 따라서 중앙부위 결손, 양측또는 일측 질옆손상, 상부결손등으로 분류한다.

2. 자궁 탈출, 자궁적출술후 질탈출 – 상부질과자궁을 지지하던 결체조직과 자궁천골인대에 손상이 생겨서 탈출이 일어나게된다

3. 후질벽탈출(직장류)- 후질벽과 직장사이에 있는 결체조직이 파열되면서 탈출이 일어나는 형태로서 손상된 부위에 따라서 중앙부위 결손, 양측또는 일측 질옆손상, 상부결손등으로 분류한다.

4. 회음부 이완- 하부질 1/3과 항문사이의 구조로서 주로 분만에 의하여 약해져서 이완이 일어나게 된다.

일반적으로 암에 있어서 병기설정을 하여서 의료진들이나 환자들에게 그 심한 정도를 알 수 있게 하듯이 골반장기 탈출에서도 국제적인 병기 설정의 기준이 있습니다.
환자가 가할 수 있는 최대한의 힘을 주어서 최대로 탈출한 부위가 질 입구를 기준으로 안쪽에 있으면 1기, 질입구에 다다르면 2기 , 질입구을 넘어가면은 3기, 완전히 탈출되면은 4기로 정의합니다.

탈출된 장기와 정도에 따라서 다양한증상을 일으킬 수 있습니다.
질을 통한 무언가가 빠지는 증상, 하복부에 묵직함, 요통, 대변이나 소변 후에 질의 빠짐.
소변을 보기가 어려움, 탈출된 장기를 질안쪽으로 위치하게 한 후에 소변이나 대변이 가능함, 드물게 탈출이 심한상태로 지속시에는 요관의 지속적인 폐쇄로 인하여 신장기능의 상실,
대변보기기 어려움, 변비증상들

1. 약물적 치료 ; 폐경된 여성의 경우 호르몬 결핍상태를 해결하면은 어느정도의 증상호전이 있을 수 있습니다.

2. 골반근육운동 : 골반을 지탱하는 골반저 근육을 강화시키는 운동(케켈 운동)이나 장시간의 인내가 필요하며 어느정도 근육의상태가 유지되어있어야 합니다.

3. 페사리 치료 : 수술적 치료가 필요하나 나이가 많거나 마취를 할 수 없는 경우에는 실리콘제제로 만들어진 기구를 질안에 삽입하여서 탈출된 장기를 다시 질안으로 들어가게 하는 치료방법

4. 수술적 치료

골반장기 탈출의 수술의 기준은 전적으로 환자의 증상에 따릅니다.
즉 외형적으로는 탈출이 있어도 환자가 특별히 불편한 증상이 없으면 수술적 치료가 필요하지는 않습니다.
환자가 일상적인 생활에 지장을 초래하여서 치료받기를 원하는 경우에 수술적 치료도 기준인 될 수 있습니다.

수술방법

1.전질벽교정술 – 전질벽과 방광사이의 결체조직인 치골경부근막의 손상부위를 찾아서 손상부위만 봉합하거나 전체적인 근막을 주름잡기식으로 봉합을 해줍니다.
최근에는 합성천을 이용하여 새로이 결체조직을 강화하는 수술방법도 시행되고 있습니다. 대부분 질식으로 시행하고 있습니다.

2. 자궁탈출, 자궁적출술후 질탈출 – 파열된 결체조직과 인대를 대신하여서 지지가 가능하게 상부자궁천골인대고정술, 천골가시인대고정술,천골인대고정술등이 있으며 최근에는 합성천을 이용하여 양측천골가시인대고정술을 사용하기도 합니다.
수술자의 결정에 따라서 질식,복강경식,개복식이 있습니다.

3.후질벽교정술 – 손상부위에 따라서 손상부위를 봉합하나 실제로 이의구별이 어려워서 골반저근주름잡기를 많이사용합니다.
최근에는 합성천을 이용하여 새로이 결체조직을 강화하는 수술방법이 시행되고도 있습니다. 대부분 질식으로 시행합니다.

4.회음부결손 –결손부위를 박리하여서 새로이 강화시켜주는 봉합술을 시행합니다. 항상 질식으로 시행한다.

폐경이후의 여성은 최소한 4-6주의 호르몬치료를 시행하여서 증상의 호전유무를 평가하고 수술시에 조직의 탄력성과 수술후에 아무는 과정을 도와줍니다.

수술 후에 최소한 2달간은 복부에 힘이 들어가는 일은 하지 말아야 합니다. 신생아를 드는 정도의 일도 자제하여야 합니다.
복압상승으로 인하여 수술한 부위에 압력이 가해지면은 나중에 다시 탈출이 재발할 수 있습니다.
또 필요한 경우에는 의사의 지시에 따라서 호르몬 치료를 추가적으로 시행하는 것이 도움이 됩니다.

수술전에 정상적인 소변을 보던환자인 경우에도 수술로 탈출된장기를 원상회복시키면은 숨겨져 있던 요실금증상이 나타난는 경우가 10-20%가 있습니다.
또한 요절박, 빈뇨, 야간뇨, 절박성요실금증상 등의 과민성방광증상이 나타날수도 있습니다. (이는 주로 나이와관련성이 높습니다)

폐경이란 말 그대로 '월경이 중지되는 것'을 말합니다. 대부분의 여성들은 45-55세 사이에 폐경을 맞게 되지만, 자궁 수술 등에 의해 30세 정도의 이른 나이에 조기 폐경을 맞기도 합니다.
폐경 및 그와 관련된 많은 변화들은 난소가 더 이상 제 기능을 하지 못하게 됨에 따라 발생하게 됩니다.
난소의 기능이 왜 정지되는지에 대해서는 정확하게 알려져 있지 않지만 난소가 많은 체내 세포들-뼈, 피부, 심장 및 혈관-의 건강에 필수적인 호르몬들을 만들어 내고 있기 때문에, 폐경 후 이 호르몬들을 공급해 주면 폐경의 위험한 부작용이라고 할 수 있는 골다공증을 예방할 수 있을 것으로 생각되고 있습니다.

현대 여성들은 평균 수명이 길어져 폐경 후에도 20~30년이나 살게 됩니다.
그리하여 나이가 듦에 따라 고관절 골절, 주부 우울증, 성적 퇴화 등 장기적인 에스트로겐 결핍 증상이 많이 발생되고 있습니다.
이런 질환들은 폐경 후 여성의 삶을 불편하게 만드는 요인이 되지만, 적절한 조치만 취하면 충분히 예방될 수 있습니다

에스트로겐 결핍 증상에는 5가지 유형이 있습니다.
폐경 전후가 되면 다음 증상들 중 일부 또는 전부를 경험할 수 있습니다.


1) 혈관 운동 장애 : 폐경 여성의 약 85%가 안면홍조나 야간 발한을 경험하게 됩니다.
두통, 심계항진, 불면, 심한 피로감, 피부 속으로 뭔가 기어가는 듯한 느낌... 이로 인해 불면증이나 수면 부족 증상이 나타나기도 합니다.

2) 심리적 증상 : 폐경 이후 겪게 되는 극심한 피로나 신경 과민의 원인이 될 수 있습니다.
불안, 우울, 감정 변화, 건망증, 소외감

3) 질 내막을 윤기 있고 탄력 있는 상태로 유지하기 위해서는 에스트로겐이 필요합니다.
폐경과 함께 에스트로겐이 감소하면 질 위축증이 일어나 질 내벽의 탄력이 없어지고 얇아지며, 종종 질 건조를 초래하여 성관계 시 통증이나 불편함을 줄 수 있습니다.
또한 질 내 작열감, 가려움증, 분비물 증가 및 때로는 출혈을 일으키기도 합니다.
질 내막과 마찬가지로 요로와 방광 또한 제대로 기능을 발휘하기 위해서는 에스트로겐이 필요합니다.
폐경으로 인한 에스트로겐의 결핍은 요로와 방광의 위축증을 일으킬 수 있습니다.
이로 인해 빈뇨, 소변 볼 때의 통증이나 작열감, 웃을 때나 재채기할 때의 요실금 현상, 방광염과 같은 요로계 증상들을 경험하게 될 수 있습니다.

4) 성관계에 대한 의욕 상실
폐경 후 성에 대한 관심은 여성에 따라 다르게 나타납니다. 일부 여성에서는 성욕이 증가하게 됩니다.
임신에 대한 염려가 없어지는 것이 이유가 될 수 있습니다.
일부 여성에서는 성욕이 감소하게 됩니다.
이것은 신체적인 이유, 감정적인 이유 또는 두 가지가 같이 작용하여 일어날 수 있습니다.
- 위축성 질염 / 질 건조증
(이로 인해 성관계 시 통증이나 불편함이 생길 수 있습니다.)
- 질 내 감염 빈도의 증가 l 다른 폐경 증상들에 의한 신체적인 불편함
(예 : 안면홍조 / 수면 부족 / 피로 / 두통 / 야간 발한 등)
성에 대한 관심을 감소시키는 감정적인 이유들에는 다음과 같은 것들이 있습니다.
- 폐경 증상으로 인한 우울증, 불쾌감
- 폐경이나 자궁 적출로 인한 자신감 상실

5) 체내 지지 조직의 지지력 상실 및 뼈의 약화 :
요통, 근육통, 관절통, 더 나이가 들면 골다공증으로 인한 골절이 잦아지게 됩니다.

호르몬 대체 요법(Hormone Replacement Therapy ; HRT)은 폐경으로 인한 여러 증상의 치료를 위해 가장 많이 처방되고 있는 방법입니다.
이 중에서도 에스트로겐 정제를 복용하는 경구용 호르몬 대체 요법은 폐경 증상 치료를 위해 가장 많이 연구되고 가장 널리 이용되어 온 방법입니다.
천연 결합형 에스트로겐이 호르몬 대체 요법에 가장 많이 처방되는 약으로, 여기서 '천연 결합형'이란 천연 원료에서 추출한 여러가지 에스트로겐의 복합체를 말하는 것입니다.
에스트로겐 정제는 매일 한 번씩 복용합니다 .
쉽게 말해 HRT란 난소가 만들어내던 호르몬들(에스트로겐, 프로게스테론)을 외부에서 공급해 주는 것을 말합니다.
HRT를 받으면 다음과 같은 5가지 이익들을 얻을 수 있습니다.

1) 안면홍조, 식은 땀 등의 폐경 증상이 HRT를 받아 치료되면 폐경 이후의 삶이 훨씬 편안해집니다.
2) 장기간 HRT를 시작하면 골손실과 골다공증이 예방됩니다.
3) 대장암, 알쯔하이머성 질환에 대한 예방 효과 등이 보고되고 있습니다.

자궁이 있는 여성들에게 폐경 후 호를몬치료를 실시하면 마치 월경을 다시 하는 것처럼 출혈이 있게 됩니다.
이것은 HRT 시 투여되는 두 번째 호르몬인 프로게스틴에 의해 유발되는 것인데, 이 프로게스틴은 이렇게 출혈을 일으킴으로써 자궁암을 예방하는 작용을 하게 됩니다.
호르몬 요법 초기에는 일부 여성들이 메스꺼움, 가벼운 체중 증가, 유방 압통, 생리전 증후군 등을 경험하기도 하는데, 이는 HRT를 시행할 때 에스트로겐과 프로게스틴의 투여량 및 투여 방법을 적절히 조정하면 줄일 수 있습니다.

호르몬 대체 요법을 받으면 유방이 커지면서 아플 수 있는데 이는 유방에 문제가 생겼기 때문이 아닙니다.
호르몬 결핍에 의해 위축되었던 유선 조직이 호르몬 투여로 다시 탄력을 찾으면서 또는 수분이 저류되면서 유방통이 나타날 수 있습니다.
이러한 증상은 에스트로겐 치료 첫 2~3개월에 흔히 나타나며 시간이 지나면 없어지는 것이 보통입니다.
이러한 통증은 유방이 탄력을 찾는 과정에서 나타나는 일시적인 현상이므로 암과 같은 질환이 아닐까 하는 걱정은 안 하셔도 됩니다.
유방통이 계속 없어지지 않으면 사용 중인 에스트로겐 또는 프로게스틴의 용량을 감량해보거나 프로게스틴의 종류를 조정해 볼 수 있으며 thiazide계 이뇨제 또는 danazol이 도움이 될 수도 있습니다.

폐경 여성의 대부분은 호르몬 대체 요법 여부와 관계 없이 체중이 증가하고 특히 복부의 체지방이 증가합니다.
호르몬 대체 요법과 체중 간의 관계에 대한 여러 연구 결과, 대부분의 여성에서 호르몬 대체 요법은 이러한 체중 증가 경향을 오히려 어느 정도 억제하는 것으로 나타났습니다.
여성호르몬(특히 프로게스틴)이 가지고 있는 수분 저류 작용이 일시적 체중 증가로 나타날 수도 있습니다.
그러나 일부 소수의 여성에서 호르몬 대체 요법 후 수 주 이내에 유의한 체중 증가가 나타나 그대로 유지되는 경우가 있는데, 대부분 폐경기의 우울증과 관련된 식욕부진이 호르몬 대체 요법으로 개선되면서 식사량이 느는 것이 원인이 되는 경우가 많습니다.

따라서 급속히 체중이 증가하는 경우에는 이전보다 식사량이 늘어나지 않았는지 확인해 보고 적절한 식사량과 운동을 유지하도록 합니다.

수 십년 전 호르몬 대체 요법이 처음 소개되었을 때에는 에스트로겐만 단독으로 투여하였는데, 이 경우에는 자궁내막이 과다하게 증식되고 이로 인해 자궁내막암의 발생이 증가되었습니다.
이것이 밝혀진 이후에는 자궁이 있는 여성에게 에스트로겐을 투여할 때는 자궁에 대한 보호 작용이 있는 프로게스틴을 함께 투여합니다.
이 경우 자궁내막암 발생률은 오히려 호르몬 대체 요법을 받지 않은 여성에 비해 낮다는 보고도 있습니다.

유방암의 경우, 많은 연구에도 불구하고 아직 논란이 많은 부분입니다.
2002년 미국 국립보건원 발표에 의하면 자궁이 있는 여성에게 에스트로겐과 프로게스틴을 같이 4년 이상 투여했을때 유방암 위험이 약간 증가된 것으로 나타났습니다.
그러나 이것을 절대적인 수치로 보면 호르몬 대체 요법을 받지 않은 여성에 비해 1년에 10,000명당 8명 늘어난 정도입니다.
에스트로겐만 복용하는 자궁 적출 여성에서는 유방암 위험이 증가되지 않았습니다.
한국 여성의 경우 미국에 비해 유방암 발생률이 1/4~1/6이므로 유방암 발생위험은 미국보다 낮으나, 4년 이상 에스트로겐과 프로게스틴을 함께 투여할 경우에는 의사 선생님과 상의하여 이점과 위험을 잘 평가하여야 합니다.
호르몬 대체 요법 여부에 관계 없이 폐경 후의 모든 여성들은 유방암에 대한 정기 검진을 받아야 합니다.

이는 절대적으로 틀린 생각입니다. 800명의 여성을 대상으로 연구한 결과 호르몬을 복용하지 않는 폐경 여성도 3년간 체중이 평균 2.2Kg이 증가하여 허리의 비만이 초래됩니다.
반면 호르몬요법을 시행 받은 여성은 약제에 따라 1～1.5Kg의 체중이 증가하고 특히 허리가 아닌 엉덩이의 지방축적이 동반되었습니다. 따라서 체중증가는 약 때문이 아니고 폐경 때문이라고 설명합니다.
중년기 또는 폐경이 되면 근육이 소실되고 신체의 대사가 느려져 기초대사량이 감소하므로 기본적으로 사용되어 없어지던 칼로리가 축적됩니다.
즉 젊을 때와 똑같이 섭취하여도 에너지의 소모가 적게 됩니다.
따라서 체중 증가는 나이가 증가하여 발생되는 현상이지 약 복용 때문이 아닙니다. 간혹 약제에 따라 몸 속에, 특히 얼굴에, 물이 차는 수가 있습니다.
그러나 이것은 수분이지 지방이 아니기 때문에 오히려 피부미용이나 신진대사에 도움이 됩니다.

폐경이 될 즈음에는 뼈 속 물질이 빠져나가 (매년 약 1~2%) 골절이 쉽게 발생합니다.
별다른 예방 요법을 시행하지 않으면 약 1/3의 여성이 75세 경 엉덩이 및 척추 등을 포함하여 뼈에 골절을 일으켜 몸을 잘 움직일 수 없게 됩니다.

에스트로겐의 결핍은 골다공증을 일으킬 수 있습니다. 골소실은 노화로 인해 어느 정도 일어나기도 하나, 여성의 경우 골소실의 1/3~1/2은 폐경 후 에스트로겐 결핍으로 인한 것입니다.
--(*골소실 : 뼈의 성분이 뼈에서 빠져나가는 현상을 말합니다. 골소실의 증가는 골다공증 위험을 초래합니다.)
에스트로겐이 없는 상태에서는 새로운 뼈를 생성하는 세포보다 오래된 뼈를 제거하는 세포가 더 활발하게 작용하여 더 빠르게 골소실이 일어나므로, 폐경 후에는 골소실이 가속화되어 골다공증 위험이 커집니다.
폐경 이후 결핍된 에스트로겐을 보충하면 골다공증을 예방할 수 있습니다. 그러나 에스트로겐의 보충을 중단하면 다시 골소실은 일어날 수 있습니다.

<호르몬 대체 요법의 효과는 다음과 같이 증명되었습니다.>
- 골소실을 방지하여 골다공증을 예방합니다.
- 엉덩이와 손목 관절의 골절 위험을 약 60% 정도 줄여 줍니다.
- 골량을 증가시켜 뼈를 단단하게 합니다.

그러므로 폐경기 삶의 질을 높이기 위해서는 초기부터 산부인과 의사와 상담하여 갱년기 증상과 본인의 건강 상태에 알맞은 호르몬 치료법을 처방받아 복용하며, 정기적인 검진을 받는 것이 바림직하다고 하겠습니다.